Dieta de exclusão no tratamento da Doença de Crohn

Dra. Maria Izabel Lamounier de Vasconcelos
Nutricionista da ABCD

Sabe-se que alguns pacientes não respondem adequadamente à terapia medicamentosa, e a taxa de remissão com os biológicos varia muito, como também com os corticoides e imunossupressores. A pergunta que fica é por que não se consegue controlar a doença em muitos pacientes com essas drogas, ao longo do tempo? Alguns pesquisadores tentam responder com certas indagações: a progressão da doença ocorre apesar da redução da inflamação porque as drogas são menos efetivas que a expectativa ou porque cada biológico controla somente um caminho da doença, sendo que outros caminhos aparecem conduzindo à progressão da doença ou, ainda, porque não estamos tratando os fatores que conduzem à inflamação, permitindo a progressão da doença?

A doença de Crohn e a retocolite ulcerativa encontram-se no grupo das doenças inflamatórias intestinais imunomediadas, com evolução heterogênea e imprevisível. Entre os diferentes fatores envolvidos para o estabelecimento e a manutenção do processo inflamatório – predisposição genética, imunológica e ambiental –, reconhece-se a importância da participação de componentes da microbiota intestinal, representados por bactérias, fungos e vírus, na resposta imunoinflamatória do intestino a antígenos luminais. Isso fez crescer a opinião de que as bactérias comensais da microbiota do intestino pudessem ter um papel importante na etiopatogenia das DII, particularmente em condições que favorecessem sua virulência.

Estudos demonstram que o desbalanço estrutural e funcional da microbiota do intestino, com decréscimo de microrganismos com poder anti-inflamatório e proliferação daqueles com características pró-inflamatórias, mais do que a ação de um patógeno específico, está associado com uma resposta imunológica desregulada, fato que ocorre nas DII. A disbiose é frequentemente associada à perda de diversidade microbiana, com estreitamento do perfil de espécies. Tanto alterações quantitativas e qualitativas no microbioma quanto desvios na sua atividade metabólica, imunológica, endócrina e neuronal podem acontecer e, dessa maneira, desencadear efeitos nocivos, como redução da diversidade e disbiose, baixa produção de butirato, perda da barreira da mucosa, camada de muco fina, presença de biofilme bacteriano, translocação bacteriana e inflamação.

O microbioma exibe uma grande plasticidade e pode facilmente se ajustar a uma grande variedade de estímulos ambientais e de estilo de vida. Entre estes fatores, a dieta é considerada um dos mais críticos que moldam as estruturas microbianas intestinais, podendo representar um grande impacto na composição microbiana. A dieta pode afetar não apenas a abundância relativa e absoluta de bactérias intestinais, mas também sua cinética de crescimento. Constituintes dietéticos podem perturbar as funções protetoras da barreira intestinal de maneira que poderiam afetar a interface hospedeiro-microbioma e desencadear a disbiose.

A dieta ocidental tem como características baixa quantidade de fibra e é rica em gordura, proteína animal, ácidos graxos poli-insaturados e açúcares refinados, o que resulta em disbiose com aumento da permeabilidade intestinal e causa inflamação. Podemos ressaltar sete pontos significantes do risco de alterar a microbiota: dieta rica em gordura, emulsificantes, glúten, baixo conteúdo de fibra, maltodextrina, carragenanas e alto teor de carne vermelha e/ou processada. A Nutrição Enteral Exclusiva tem sido utilizada para crianças e adolescentes com intuito de ser uma terapia altamente efetiva para indução da remissão na doença de Crohn. A estratégia é amplamente utilizada como primeira linha de tratamento para induzir a remissão nesses pacientes com doença na fase ativa, por ter taxas de remissão entre 60% e 80%.

Na tentativa de buscar uma alternativa para aumentar os resultados de controle da inflamação e corrigir a disbiose foi proposta uma dieta balanceada, sem os alimentos que desencadeiam a disbiose e associada ao suplemento Modulen®. A dieta de exclusão tem como princípio retirar todos os alimentos que desencadeiam a disbiose: gordura, carne vermelha, produtos industrializados com maltodextrina, emulsificantes e glúten, além de aumentar a ingestão de fibras. O protocolo proposto inclui três fases:

Fase 1 – Seis semanas de dieta de exclusão (50% das necessidades calóricas) + Modulen® (50% das necessidades calóricas).

Fase 2 – Também de seis semanas de dieta de exclusão (75% das necessidades calóricas) + Modulen® (25% das necessidades calóricas) + reintrodução de carne vermelha, frutas e vegetais.

Fase 3 – De manutenção, pode variar de nove meses a 2-3 anos e envolve dieta de exclusão (75% das necessidades calóricas) + Modulen® (25% das necessidades calóricas) + reintrodução de alimentos restritos e uma refeição livre com sobremesa. A última fase também inclui estilo de vida sem regime específico, apenas com as restrições individuais.

Resultados

• A dieta de exclusão induziu a remissão na doença leve a moderada e reduziu a inflamação;
• A reexposição à dieta aumenta a inflamação e reduz a remissão sustentada;
• Os fatores nutricionais levam à inflamação na doença de Crohn e a redução destes pode reduzir a inflamação;
• A inflamação é induzida pela disbiose com aumento de Proteobacteria e ocorre por um declínio de Proteobacteria e com aumento de Firmicutes;
• A perda da remissão ocorre com retorno rápido da disbiose após a exposição aos alimentos.
• Assim, a dieta de exclusão associada ao Modulen®, por 12 semanas, funcionou como terapia de primeira linha para doença de Crohn ativa, de leve a moderada.