Colonoscopia: uma chatice necessária

Por que este exame tão seguro e importante para quem tem Crohn ou retocolite tem fama tão ruim entre os pacientes
Por Valquíria Sganzerla

É praticamente unânime na comunidade médica: a colonoscopia é o melhor exame para fazer o diagnóstico da doença de Crohn e da colite ulcerativa. Introduzindo um tubo flexível de pouco mais de dois metros no ânus do paciente, que permanece sedado durante os 20 minutos que, em média, demora este procedimento, a colonoscopia permite a avaliação de todo o intestino grosso ou cólon e os últimos 10 cm do intestino delgado. Na verdade, não são somente as doenças inflamatórias intestinais que podem ser diagnosticadas pela colonoscopia. Outras doenças também podem ser visualizadas, como o câncer de intestino, pólipos, diver­tículos, parasitoses, lesões decorrentes de radioterapia, lesões isquêmicas e doenças vasculares que provocam hemorragias. Enfim, quando se investiga algum problema no intestino, a colonoscopia é um dos principais exames a serem feitos. O seu procedimento, porém, embora simples, costuma ser bastante chato e cansativo para os pacientes. Assim como é unânime entre os médicos a importância deste exame, é quase igualmente unânime entre os pacientes o quanto é desagradável fazer este exame.
É fácil entender por que. Para começar, na véspera do exame, propriamente dito, já é preciso começar a fazer o preparo do intestino, provocando a eliminação de todas as fezes que estejam acumuladas ali. Na prática, isso quer dizer diarréia seguida de diarréia, até deixar a peça completamente limpa (veja box). “Para que se faça um bom exame do intestino é importante que ele esteja bastante limpo, de preferência sem nenhum resíduo fecal. Esta é a excelência do exame”, diz o Dr. Paulo Corrêa, cirurgião do aparelho digestivo que faz colonoscopia no hospital Sírio Libanês, em São Paulo. “É melhor fazer o exame bem feito para não ter que repeti-lo.”
De fato, a colonoscopia é um exame fundamental para a avaliação adequada do intestino. Além do mais, possibilita também a retirada de pólipos, a realização de biópsias, procedimentos que propiciam a dilatação de uma área de estenose e tratamento de uma lesão vas­cular que esteja causando hemorragia. “No caso espe­cífico das doenças inflamatórias intestinais, a colo­nos­copia, através de biópsias, permite estabelecer o diagnóstico correto - retocolite ulcerativa ou doença de Crohn. E também podemos avaliar se há displasia asso­ciada, que é uma alteração que ocorre nos pacientes que têm a doença por longos períodos e que não estão sendo tratados adequadamente”, informa a Dra. Lúcia Câmara, Chefe do Serviço de Fisiologia Ano-retal e coloproctologia da Policlínica Geral do Rio de Janeiro, Coloproctologista da Santa Casa de Misericórdia, também do Rio de Janeiro, e que ainda tem os títulos de Fellow da Cleveland Clinic Florida em coloproctologia e Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia. “A detecção da displasia é importante porque sabemos que este é o primeiro passo para a transformação de um tecido normal para um tecido neoplásico ou tumo­ral”, diz a médica. Traduzindo para uma linguagem mais fácil o que disse a Dra. Lúcia, é a possibilidade de este tecido virar um câncer.   
Como a avaliação envolve a visualização de todo o intestino grosso, a colonoscopia costuma ser um ­exame desconfortável e até mesmo não tolerável para a maioria dos pacientes se ele for realizado sem anestesia. A razão deste desconforto ou mesmo da dor está no fato de o intestino grosso ter várias curvas que ­precisam ser ultrapassadas. “Quando o paciente sente dor ele prende inconscientemente a respiração. Os músculos do abdome e essas manobras dificultam a intubação do intestino e podem provocar hipoxemia, ou diminuição dos níveis de oxigênio na corrente sanguínea”, explica a Dra. ­Lúcia. A médica ainda acrescenta: “Este exame, em si, é muito tranqüilo, desde que o paciente esteja dormindo”, diz.
Aí fica a lição número 1 para quem vai ter que ­passar ou repetir este exame: ele é infinitamente mais tolerável se o paciente estiver sedado durante todo o tempo do procedimento. O Dr. Arnaldo Ganc, professor livre docente em Gastroenterologia da Universidade Federal de São Paulo e chefe do Serviço de Endoscopia do Hos­pital Israelita Albert Einstein faz um alerta: “É bastante comum e justificada a queixa dos pacientes de que este exame dói, uma vez que, em geral, a sedação para este procedimento não é realizada corretamente na maioria dos serviços no Brasil, quer por condições ­inadequadas de segurança das unidades endoscópicas, quer por economia”, diz ele. Segundo o Dr. Ganc, a sedação para este exame deve ser sempre generosa, de maneira que o paciente não sofra nada. Ela vai depender do paciente, de suas condições clínicas, sua idade e do procedimento ao qual será submetido. “Todo procedimento anesté­sico envolve riscos, razão pela qual a unidade onde ele é realizado deve dispor de todas as condições materiais e pessoais para o atendimento adequado ao paciente”, diz o Dr. Ganc. O paciente, inclusive, tem que receber todas as informações a respeito deste procedimento endoscópico e anestésico e ainda assinar um termo de ciência e autorização contendo informações simples, como quais são os cuidados pós-sedação e a necessidade de se evitar dirigir automóveis ou assinar documentos importantes depois de passar pela colonoscopia.
Como em todos os procedimentos invasivos, a colo­noscopia também tem riscos, mas que são controlados e minimizados nas mãos de um profissional experiente. Os mais conhecidos são o risco de sangramento e o de perfuração do reto. “Algumas situações, como angulação do sigmóide, doença diverticular severa e tumores podem oferecer risco se não forem abordadas de maneira correta, mas o risco de perfuração é praticamente zero quando realizado por endoscopista habilitado e cuidadoso” diz o Dr. Júlio César Pisani, professor adjunto de Gastroenterologia da Universidade Federal do Paraná. Esta opinião de risco-quase-zero da colonoscopia é compartilhada por praticamente todos os médicos. Da mesma forma, certos cuidados sempre são tomados em quase todos os serviços de bom nível. “Para a ­realização deste procedimento em nosso serviço o paciente faz uma consulta prévia com nosso anestesista, onde diversos fatores são analisados, como, por exemplo, se ele está tomando qualquer tipo de medicação e que influência ela poderá ter no exame”, explica o Dr. Pisani, que infor­ma ainda que, após o paciente ser informado de todas as eventuais intercorrências que possam surgir, ele também assina um termo de consentimento.
Em geral, em todos os hospitais e clínicas especia­li­zadas neste procedimento, os pacientes costumam ser mo­nitorados enquanto estão fazendo o exame de colo­noscopia. Ou seja, é feita a conferência da quantidade de oxigênio no sangue, dos batimentos cardíacos e da pressão arterial. “Às vezes é preciso fazer oxigenação em algum paciente, porque a manipulação do cólon pode provocar a queda da sua freqüência cardíaca. Por isso “é necessário monitorar”, diz o Dr. Artur Adolfo Parada, chefe do serviço de endoscopia do Hospital Nove de Julho e presidente eleito da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (ele vai assumir em novembro). É melhor mesmo que haja todo este cuidado com os pacientes durante o exame. Afinal, além de ­confirmar com segurança alguns diagnósticos, o paciente provavelmente terá que repetir este exame algumas vezes para acompanhar a evolução da doença. “No caso dos pacientes que vão precisar fazer este exame com uma certa freqüência, como quem tem uma doença inflamatória intestinal, nós temos um cuidado especial para que não fique nenhuma lembrança ruim do exame”, diz o Dr. Paulo Corrêa, do Hospital Sírio Libanês.
Assim como faz em todas as suas reportagens, a ABCD em Foco procurou alguns pacientes com ­doença de Crohn para contarem sua experiência com o exame de colonoscopia.

Cláudio da Silva Gomes
42 anos, casado, supervisor de uma companhia aérea no aeroporto do Galeão, no Rio de Janeiro
“Descobri meu Crohn por acaso, há 7 anos. Meu pai tinha morrido de câncer de cólon e como eu já sentia dor abdominal e tinha períodos de diarréia, quis fazer o exame de colonoscopia para saber se havia algum problema. Foi aí que eu descobri a doença. Depois disso, pelo menos uma vez por ano repito este exame que, na verdade, fiz pela primeira vez quando morava nos Estados Unidos, há cerca de 10 anos. Naquela época fiz sem anestesia e hoje este exame não me causa nenhum pânico. Há 4 meses tive que fazer uma cirurgia para retirar uns pólipos, mas agora estou bem. Tomo Asacol e um complexo vitamínico diariamente.”

Paulo Unger Ibri
19 anos, solteiro, esportista e aluno do lº ano da Faculdade de Propaganda e Marketing da ESPM
“Quando eu estava na 4ª série, com 10, 11 anos, ­passei um período com muito enjôo e dores abdominais. Fui a vários médicos e ninguém descobria nada. Me pediram para fazer o exame de endoscopia e a minha mãe me expli­cou que seria introduzido um tubo fininho pela minha garganta. Foi tranqüilo. Quando um médico me pediu para fazer uma colonos­co­pia, de novo, a minha mãe me explicou como ­seria este exame e eu não fiquei com tanto medo. Não senti dor nenhuma. Me lembro de as enfermei­ras me darem sorvete. Foi com este exame que des­cobri que tenho a doença de Crohn. Na minha adolescência passei por fases em que chorava e me contorcia de dor e tinha que tomar corti­so­na. Che­guei a ficar ­muito ­inchado. Fiz colonos­copia três vezes e, na terceira o médico ­constatou que havia cicatrização no meu intestino. Já faz sete anos que não tenho nenhuma ­crise e a doença está supercon­tro­lada. Não tomo nenhum medicamento, apenas o suple­mento Omega3. Faço exame de ­fezes e de ­sangue regularmente e, a cada seis meses, ­passo pelo meu médico para quem, ao menor sinal de enjôo ou de dor, telefono imediatamente. A colo­nos­­copia foi a saída para mim – foi ela que me deu o diagnóstico do meu problema. Não tenho lem­bran­ças ruins do exame, exceto do laxante que tive que tomar e que me incomodou bastante.”

Sandro Silvestre
35 anos, solteiro, tecnólogo em computação de uma multi­na­­cional que faz centros de controle para trens do metrô
“Soube que tinha Crohn em 1994 e, desde então, faço regularmente a colonoscopia. Acho que já fiz mais de 10 vezes, inclusive colonoscopia com biópsia. Fazer colonos­copia não é tão ruim, principalmente se o lugar oferece um pouco de conforto. O exame de enema opaco é muito pior. No ano em que descobri a doença precisei fazer uma raspagem no intestino e quatro anos depois tive que resolver o problema de uma fístula. Sentia dores muito fortes e estava com o intestino obstruído. Precisei tirar 70 cm do meu intestino. Já que é preciso fazer a colonoscopia eu prefiro pensar nas suas vantagens – ela ajuda a visualizar as ulcerações no ­intestino e, consequentemente, fica mais fácil tratar a doença. Me mantenho tomando Pentasa todos os dias.”

Ricardo Bispo Razaboni
32 anos, casado, dois filhos, dono de uma revenda de material elétrico na cidade de Assis
“Desde que comecei a ter problemas com o intestino, há nove anos, já fiz três vezes o exame de colonoscopia. Nas duas primeiras vezes fiquei muito tenso, mas na terceira, que foi em agosto deste ano, me senti tão relaxado que dormi o tempo todo e não me lembro de nada. Eu já tinha feito muitas cirurgias para tratar de fístulas na região anal e só depois que tive muita hemorragia durante uma viagem para o Guarujá (ele mora em Assis, cidade do interior paulista), fui encaminhado para um médico de São Paulo e, no dia seguinte da consulta, fiz a minha primeira colonoscopia. Diagnóstico: doença de Crohn em atividade. De lá para cá, passei por diversas fases: meu quadro melhorava com corti­sona, mas eu continuava com sangramento. Cheguei a ema­grecer 13 quilos, fiquei anêmico, precisei ser internado e tomar sangue por causa das hemorragias e toda vez que eu tentava reduzir a dose da cortisona os sintomas voltavam. No início do mês passado, pela primeira vez, eu tomei o Remicade e vou fazer a terceira dose deste medicamento no final de setembro. Eu relutei muito para usar o Remicade, mas agora, estou confiante, embora continue tomando 40 mg de Meticorten diariamente.”

 

A colonoscopia em detalhes

Não há paciente que não reclame da colonoscopia. Até quem nunca fez esse exame, quando se dá conta de como será logo percebe que a coisa é brava. Do exame propriamente dito, não há o que reclamar. O paciente é sedado e, portanto, dorme. Quando acorda, tudo já acabou e não há dor alguma. Ocorre que para fazer o exame o intestino tem que estar com-ple-ta-men-te limpo. “É fundamental que o intestino esteja sem nenhum resíduo fecal”, diz o Dr. Paulo Corrêa, do Hospital Sírio Libanês. E para chegar nesse estado há que se passar por horas duras, na verdade duríssimas, de preparo. É desse preparo que vem a terrível fama da colonoscopia. O problema começa 24 horas antes do horário marcado para o exame. Na véspera, o paciente deve fazer uma dieta sem resíduos, de preferência líquida: chás, refrigerantes, sucos de frutas em caixinha, sopas bem ralas, batidas no liquidificador e coadas e gelatina. Quem não tem uma doença inflamatória intestinal, em geral, tem indicação de laxantes para começar a limpar o intestino. Pacientes de DII não devem tomá-los, pois eles podem provocar um surto da ­doença. No dia do exame, no entanto, não há como fugir dos laxantes.
Ao chegar ao hospital ou ao local onde irá realizar a colonoscopia, o paciente ingere de meio a um litro do medicamento. Meia hora depois do primeiro copo começa a, digamos, soltura. Ele corre para o banheiro, em seguida toma mais laxante, depois corre para o banheiro de novo... e assim vai até chegar no ponto ideal. Qual é exatamente esse ponto ideal? É o estranho estado de se expelir água totalmente transparente pelo ânus. A sessão de tortura dura cerca de três horas. Em alguns casos esse poderoso laxante pode provocar náuseas e vômitos. ­Somando-se tudo, a sensação é de se ir murchando. Por razões óbvias, é recomendável fazer a colonoscopia num lugar que tenha infra-estrutura para o seu preparo, como um bom hospital ou laboratório com apartamento privativo, por exemplo. De qualquer forma, quem tiver que fazer o preparo em casa para depois ir para o local do exame deve escolher um hospital ou laboratório perto, pois ­durante o trajeto é certeza que a situação ficará apertada.
É esta a parte chata e difícil da colonoscopia. De resto, não há o que reclamar. O paciente é sedado por um analgésico potente para tirar a dor, um sedativo e, às vezes, um hipnótico forte, como o Propofol, um medicamento muito seguro que induz ao sono profundo. Ao acordar, só o que se sente é um pouco de amnésia, aquela sensação confusa de voltar de uma anestesia. Mas não há dor. “Existem serviços que fazem este exame sem anestesia, mas no Brasil os pacientes preferem ser sedados”, diz o Dr. Artur Adolfo Parada, do Hospital 9 de Julho. “O exame de colonoscopia é muito seguro e permite a visualização ­total do cólon e do íleo, as regiões mais afetadas no caso das doenças inflamatórias intestinais, além de dar detalhes importantes das lesões.” Segundo afirma o Dr. Parada, a colonoscopia dá a certeza de uma doença inflamatória intestinal em 80%, 90% dos casos, e inclusive diferencia a retocolite da doença de Crohn.
No caso de o paciente ser uma criança, o exame de colonoscopia também é muito importante para ajudar a fazer o diagnóstico correto. “As crianças também têm ­doenças inflamatórias intestinais, mais freqüentemente doença de Crohn, e o seu quadro clínico pode simular um quadro de colite alérgica. Só a colonoscopia, com as suas biópsias, pode dar o diagnóstico correto”,  informa o Dr. Manoel Ernesto P. Gonçalves, médico assistente do Departamento de Cirurgia Pediátrica do Instituto da ­Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medi­cina da Universidade de São Paulo.

Os sintomas do Crohn e da retocolite são exatamente os mesmos: diarréia, dor, fezes com muco e sangue. “Nas crianças com menos de seis meses de idade não há necessidade de se fazer o preparo do cólon, pois, em geral nesta fase, elas se alimentam do leite materno, que tem poucos resíduos”, explica o Dr. Manoel. Em crianças o exame de colonoscopia é um pouco mais demorado, devido à delicadeza que é preciso ter para lidar com os instrumentos em corpos mais frágeis que dos adultos, mas a recupe­ração dos pacientes mirins é tranqüila. “Quando há in­dicação de colonoscopia numa criança seus pais não têm por que ter medo e devem realizar este exame o mais rápido possível para iniciar o tratamento correto”, sugere o Dr. Manoel, que faz colonoscopia também em adultos, mas, graças à sua experiência com a garotada, tem sempre o seu nome lembrado quando o assunto é colonos­copia em crianças.