O risco da perfuração retal
Os pacientes de Crohn e de colite ulcerativa sabem que, de vez em quando, precisam fazer um exame de colonoscopia para ver se as paredes do seu intestino estão livres de inflamações. Fala-se muito da colonoscopia. Fala-se que seu preparo é demorado – de fato, é quase um dia perdido; que além de demorado é desagradável e desconfortável – também é verdade, pois o intestino tem que ser completamente esvaziado e limpo; que é um exame agressivo – na verdade, agressivo é o seu preparo já que o exame em si nem se percebe, pois é feito com a pessoa sedada. Mas o que pouco se fala é se há ou não risco de o intestino ser perfurado durante o exame.
Se você nunca pensou nisso não se assuste à-toa, pois o risco de perfuração intestinal na colonoscopia é quase nulo.
Para esclarecer essa questão do risco, a ABCD em Foco conversou com dois médicos especialistas. “A colonoscopia é encarada como um procedimento simples, de baixa morbidade”, diz o Dr. Paulo Roberto Arruda Alves, professor associado do Departamento de Gastroentrologia da Faculdade de Medicina da USP, médico do serviço de cirurgia do colo e reto do Hospital das Clínicas e colonoscopista do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. “E como todo método de imagem, é ‘operador dependente’, ou seja, para ser bem feito depende de técnica adequada, cuidado na execução e experiência na interpretação.” Um dos aspectos mais importantes nos cuidados técnicos é o de evitar complicações durante o exame, como a perfuração do reto.
“As perfurações retais durante a colonoscopia ocorrem raramente, apenas entre 0,02 a 0,23% dos casos, mas ocorrem”, afirma o Dr. Paulo Alves. As perfurações têm gravidade variada. Podem ser muito pequenas, quando são incompletas. E podem ser muito significativas, quando são perfurações em peritônio livre, com a introdução de contraste baritado ou fezes na cavidade. As perfurações mais graves requerem tratamento cirúrgico. Naturalmente, o ideal é evitar as perfurações, mas, quando acontecerem, nada é mais importante que agir rápido. “Duas coisas são muito importantes: introduzir a sonda cuidadosamente após o toque retal, e saber reconhecer prontamente uma perfuração”, diz o Dr. Paulo Alves.
O Dr. Jacob Szejnfeld, chefe do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp (Universidade Federal de São Paulo), e diretor do Laboratório Cura Imagem e Diagnósticos concorda com o Dr. Paulo Alves: “É praticamente improvável e muito raro de acontecer uma perfuração, pois o esfíncter, o orifício anal, relaxa e a sonda passa para uma cavidade maior, que é o reto”, explica o Dr. Szejnfeld. “Mas se após o exame houver manifestações de dor e febre, é importante que o paciente procure imediatamente um médico.”
Como vimos, é muito raro ocorrer uma perfuração durante o exame de colonoscopia e a ABCD em Foco não pretende, de maneira alguma, assustar o leitor. Por que então chamar a atenção para este assunto? Com a palavra o Dr. Szejnfeld: “Ainda que o risco seja remoto, é melhor o paciente saber que ele existe. Isso tranqüiliza a nós, os médicos.” E dá um conselho bastante útil: “Não vale a pena se preocupar com essa possibilidade. Na hora de fazer o exame o paciente deve é lembrar dos benefícios da colonoscopia, estes sim, muito grandes”, diz o médico.
Ainda sobre o tratamento da retocolite ulcerativa
Mais algumas informações sobre a retocolite ulcerativa, que pode afetar desde apenas o reto até todo o cólon. Quando, porém, há demora para se fazer o diagnóstico correto desta doença e, consequentemente iniciar o seu tratamento, o processo inflamatório no intestino pode piorar. “Para uma avaliação inicial, é feito um estudo endoscópico com biópsia, de forma a definir a cronicidade da doença e excluir outras causas de colite, como colite aguda autolimitante por agentes químicos, trauma, drogas e doenças sexualmente transmissíveis”, explica a Dra. Marta Brenner Machado, gastroenterologista responsável pela filial da ABCD em Porto Alegre (RS). Segundo a médica, o tratamento ideal deve ser rapidamente efetivo, ter poucos efeitos colaterais e manter o paciente em remissão prolongada dos sintomas. “No caso de proctite ou retite (doença localizada na porção final do intestino grosso) o uso de tratamento tópico atende a todas essas necessidades”, diz a médica. E para o alívio imediato dos sintomas? “Como mostra a tabela abaixo, a grande maioria dos pacientes responde ao uso de supositórios de 5 ASA, aos corticóides tópicos ou, quando necessário, a associação de ambos.”
Saídas para os casos severos de retocolite
É muito raro um paciente com colite ulcerativa não responder ao tratamento médico convencional normalmente sugerido, assim como está cada vez mais difícil alguém, hoje, ter indicação de colectomia (a remoção do intestino grosso). Ainda bem!! Na verdade, os médicos costumam ir adequando, passo a passo, o tratamento da colite ulcerativa segundo a resposta que o paciente dá ao procedimento que lhe foi indicado. Inicialmente, os médicos costumam indicar o uso de corticóide oral, mas, se não houver melhora no quadro do paciente, é utilizada a corticoterapia venosa, que já demonstrou ser mais eficaz. A associação com antibioticoterapia venosa é necessária para alguns casos. “Hoje dispomos da ciclosporina, um potente imunossupressor indicado inicialmente por via endovenosa e que deve ser utilizado só em centros com experiência no seu uso, pois necessita de acompanhamento dos níveis séricos da medicação”, diz a Dra. Genoile Oliveira Santana, coordenadora do ambulatório de DII do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da UFBA (Universidade Federal da Bahia), onde é médica da equipe de Gastroenterologia, professora da residência em Gastroenterologia e faz tese em DII.
No final do ano passado, inclusive, foi liberado pelo FDA, o órgão americano que controla o uso de medicamentos, o uso do Infliximabe (Remicade) para os casos de colite ulcerativa. “Acreditamos que esta seja uma boa opção para os casos refratários”, diz a Dra. Genoile. “Vale ressaltar que o tratamento de formas graves da retocolite deve sempre ser realizado por especialistas com ampla experiência no assunto e atuem numa equipe multidisciplinar”, aconselha a médica.
