Os efeitos da nutrição enteral

Conheça os resultados desta terapia para os pacientes de doença inflamatória intestinal

Nos últimos anos, o tratamento das doenças inflama­tórias intestinais tem apresentado significativas modifica­ções, beneficiando e melhorando a qualidade de vida de inúmeros doentes de colite ulcerativa e de Crohn. Isto não está ligado somente ao surgimento de novos me­dicamentos no mercado, como freqüentemente se tem notícia. A informação que está em evidência nos últi­mos tempos é que a terapia nutricional enteral, aquela que por meio de uma sonda chega diretamente ao estômago ou ao intestino do paciente, é atualmente um método terapêutico importante, sobretudo na doença de Crohn.
A partir de um estudo feito por uma equipe de médi­cos da Universidade de Toronto, no Canadá, e publica­do numa edição deste ano da revista Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care, que abordou a importância da modificação da dieta para os pacientes com DII (principalmente com doença de Crohn), com ênfase nas fórmulas enterais, a ABCD em Foco con­vidou dois profissionais brasileiros, bastante experientes na área de nutrição, para nos dar a sua opinião sobre este assunto. Leia a seguir:

Ricardo Rosenfeld
é professor do Instituto de Nutrição da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, presidente da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral e Coordenador da Equipe de Terapia Nu­tricional do Rio de Janeiro (ETERNU)

“No momento, a nutrição ente­ral com suas novas formulações é vista como terapia primária na redução da inflamação intestinal. Esta visão não é unânime, sendo que alguns países, incluindo os Estados Unidos, discutem a melhora da inflamação e redução das agudizações. O importante é que a maio­ria dos estudos mostra uma melhoria clínica de 50% a 60% com o uso de nutrição enteral na DII.
O modo de ação das fórmulas enterais continua pre­cisando ser esclarecido, mas já aprendemos muito ­nesses últimos anos. Esse modo de ação seria pela repleção nutricional, o oferecimento de nutrientes específicos para o intestino, a eliminação de antígenos alimentares, a diminuição da produção de substâncias inflamatórias pela redução da gordura ingerida e alteração da micro­bióta intestinal (bactérias que habitam os intestinos e são importantes para a manutenção da saúde). A ênfase dos estudos mais recentes está focada sobre o papel das gorduras na inflamação e a presença de determinadas bactérias saudáveis.
O uso de ácidos graxos poli-insaturados da família ômega-6, encontrados nas carnes dos animais (gado, aves, suínos) e alguns óleos (soja, milho), por exemplo, aumentam a inflamação do intestino por produzirem substâncias inflamatórias durante o seu metabolismo. Ao contrário, os ácidos graxos poli-insaturados da família ômega-3, encontrados nos peixes e em alguns óleos (linhaça), inibem a produção de substância infla­matória. Portanto, as dietas enterais enriquecidas com ômega-3 podem prevenir as recidivas ou melhorar uma doença inflamatória intestinal. Os efeitos não são tão significativos na colite ulcerativa, mas mesmo assim podem quebrar o ciclo de ativação do sistema imu­no­ló­gico e redução da função de barreira exercida pelo intestino. Estudos têm utilizado ácidos graxos mono-insaturados ômega-9, contido na oliva (azeite) com resul­tados variáveis.
O efeito da nutrição enteral na microbióta intestinal é um novo e interessante campo de estudos, já que ­esses microrganismos estão sendo implicados no aparecimento e piora da doença inflamatória intestinal. A nutrição enteral pode modificar a interação das bactérias com a mucosa intestinal, reduzindo a inflamação. Quanto à proteína ingerida, esta parece não alterar a doença, no entanto é sabido que as dietas chamadas de ­elementares contêm menos gordura e assim poderiam melhorar a in­flamação, mas o gosto dessas fórmulas ainda é um fator limitante ao seu uso. Novas substâncias, como o fator transformador de crescimento (TGF-beta), incorporados às fórmulas enterais, estão trazendo importantes resultados na resposta inflamatória da doença de Crohn, reduzindo o processo inflamatório e as ­recidivas.
O uso parcial das fórmulas enterais não parece ter grande sucesso na melhora da inflamação, sendo ­assim é importante que a nutrição enteral seja exclusiva, e não apenas uma parte da alimentação do dia. O custo com a aquisição da dieta, o paladar e a monotonia da alimentação são fatores que podem impedir o sucesso do tratamento. A demonstração em muitos estudos do benefício a longo prazo com o uso das dietas enterais, principalmente em crianças, pode justificar os inconvenientes. O uso da dieta quando do primeiro episódio pode levar a períodos maiores de remissão da doença nas crianças e reduzir o uso de corticosteróide e seus efeitos colaterais, facilitando o crescimento normal. Portanto, em crianças e adolescentes com DII, o tratamento nutricional pode oferecer importantes vantagens terapêuticas não vistas em adultos. Já os adultos se beneficiariam, assim como as crianças e os adolescentes, de menor necessidade de medicamentos e recidivas menos freqüentes, com prevenção da desnutrição.”

Maria Izabel Lamounier Vasconcelos
é nutricionista do Hospital Alemão Oswaldo Cruz e da ABCD

“Para melhorar o estado nutri­cio­nal dos pacientes com DII a nu­tri­ção enteral ou parenteral tem sido preconizada. A tendência favorável é a utilização da nutrição enteral. Entre as vantagens consideradas estão custo menor, administração mais simples, menos complicações e estímulo fisiológico para a contração da vesícula biliar, diminuindo a probabilidade de estase biliar e for­mação de cálculos. Outras vantagens importantes são a melhora dos mecanismos de defesa imunológica e pre­servação da mucosa intestinal, prevenindo a passagem dos microorganismos da flora intestinal para o interior do organismo. Convém salientar que, diferente­mente da nutrição parenteral, os nutrientes administrados por via enteral liberam vários hormônios gastrin­tes­­tinais que podem ter efeitos importantes sobre o intes­tino, como alimentar a mucosa. Atualmente, a indicação de nutrição parenteral se restringe aos pacientes com síndrome do intestino curto, obstrução intestinal, mega­có­lon tóxico, perfuração intestinal e hemorragia colô­ni­ca maciça. Na prática clínica, contudo, alguns pacien­tes não conseguem tolerar a nutrição enteral, sendo reco­mendado nestes casos, o tratamento com a nutrição parenteral.
A nutrição enteral está contra-indicada nas situações em que o trato gastrintestinal não se encontra íntegro ou funcionante, como por exemplo, no íleo adinâmico, em obstruções intestinais e hemorragias digestivas ­altas. Nestes casos indica-se a nutrição parenteral. No entanto, a nutrição enteral pode ser de extrema valia em doen­tes graves, com tubo digestivo funcionante e que apresentam funções metabólicas modificadas, balanço ni­tro­genado negativo e desnutrição protéico-calórica. Esfor­ços têm sido feitos nos últimos anos para desenvolver métodos nutricionais eficientes não apenas em termos de acesso e formas de administração, mas também de formulação de dietas mais adequadas para cada condição clínica.
Em todas as eventualidades, a utilização da ­nutrição enteral garantirá pelo menos igual, e possivelmente melhor, desfecho em relação a Nutrição Parenteral Total, nos cuidados dos pacientes hospitalizados, requerendo terapia nutricional. É comum o crescimento linear ser prejudicado antes do diagnóstico da doença de Crohn pediátrica no seu início, bem como durante os anos sub­seqüentes, o mesmo podendo acontecer na maturidade, com a altura. Dos múltiplos fatores que contribuem para isto, a inadequação nutricional crônica e os efeitos inibitórios do crescimento direto das citocinas produzidas pelo intestino inflamado são os mais impor­tantes. Portanto, uma nutrição adequada e uma ­redução da inflamação intestinal é vital para o manejo. Méritos especiais da nutrição enteral em crianças vêm do poten­cial que a terapia tem de facilitar a consecução destes dois objetivos. A nutrição enteral é empregada no manejo de pacientes pediátricos com doença de Crohn não apenas para melhorar a sua ingestão de calorias e o seu estado nutricional, intensificando através disto o cresci­mento, mas também como um tratamento básico da infla­mação intestinal ativa. A modalidade de ação da nu­trição enteral como tratamento básico ainda se encon­tra em nível de conjectura.

As hipóteses têm incluído alteração na flora micro­bia­na intestinal, eliminação da ingestão de antígenos die­téticos, diminuição da síntese intestinal dos mediadores inflamatórios através de uma redução na gordura dietética, reposição nutricional global e administração de micronutrientes importantes ao intestino doente. Em algumas situações o tratamento das deficiências nutricionais por via oral ou por via enteral é prejudicado pelo trato gastrintestinal lesado. Desta maneira, a nutrição parenteral é freqüentemente recomendada para suprir as necessidades nutricionais e corrigir os déficits pré-existentes”.