Diagnóstico definitivo

Os exames ganham tecnologia cada vez mais sofisticada e ajudam os médicos a dar o veredicto final sobre o Crohn e a colite
Por Valquiria Sganzerla

Dois anos atrás, a ABCD em Foco fez uma matéria de capa sobre os métodos de diagnóstico mais ­indicados para confirmar uma suspeita de doença inflamatória intestinal. Agora resolvemos repetir o assunto, pois os profissionais da medicina avançaram ainda mais ­nessas técnicas de investigação e criaram outras alternativas para indicar as soluções mais adequadas a cada pacien­te, possibilitando melhores condições de tratamento. Os cientistas não esquecem que quanto mais cedo o diagnóstico correto da DII é feito, maiores são as chances de o tratamento ser bem sucedido. Em função disso, os pesquisadores têm se esmerado em criar novos métodos para investigar locais do corpo humano que até pouco tempo atrás eram inacessíveis. Como se fossem Steven Spielberg, o espetacular cineasta de Hollywood, esses profissionais da medicina não se cansam de desen­volver máquinas que aparentemente só poderiam existir na cabeça de quem assistiu a muitos filmes de ­ficção. A cápsula que, ingerida, percorre todo o aparelho diges­tivo e durante a “viagem” filma o intestino e tira fotografias numa velocidade de duas fotos por segundo é uma delas. Outro exemplo é o aparelho que carrega em suas extremidades bexigas como as das festas de aniversário para investigar a área da junção do ­intestino delgado com o intestino grosso. Esses exames existem sim, não são engenhocas fantasiosas do cinema e conseguem quase virar a pessoa do avesso.
Modernos, sofisticados e tecnologicamente de última geração, há atualmente uma bateria de exames de laboratório e de imagem que facilitam a vida dos pacien­tes de doenças inflamatórias intestinais. Se por um lado alguns deles são cansativos e às vezes até dolorosos, por outro podem possibilitar aos médicos uma visão realmente aprofundada do que está acontecendo no orga­nismo do seu paciente. “Hoje existem exames que ampliam toda a área da mucosa do intestino delgado, região que antes era cega”, diz o Dr. Aytan Miranda Sipa­hi, chefe do Grupo de Doenças Inflamatórias Intes­ti­nais do Hospital das Clínicas de São Paulo. “Isso nos permite ter um melhor quadro da doença.” Naturalmente, quanto mais esses exames evoluírem, maior será a ajuda diagnóstica para os médicos poderem saber como estão se comportando as áreas do trato digestivo afetadas pela doença. “Na doença de Crohn, a endos­co­pia de duplo balão, a cápsula endoscópica e a ecoen­dos­copia possibilitaram a exploração e visualização de zonas que eram inacessíveis”, reforça o Dr. Aytan, que acabou de apresentar um estudo feito com 50 pacientes de Crohn que fizeram a ecoendoscopia. “Este é um método de excelência para ver a função pancreática. Através do ecoendoscópio verificamos que 10% desses pacientes tinham comprometimento no pâncreas”, afirma o médico. “Esses métodos tornaram possível obter o diagnóstico de casos incipientes de Crohn, ou seja, aqueles em que não se têm dados muito claros e obje­tivos.”
Com a contribuição da tecnologia a esses métodos de diagnóstico, os exames estão cada vez mais objetivos, o que quer dizer menos dependentes de operadores. Isso é positivo para os pacientes porque, embora o Dr. Aytan destaque que temos profissionais muito experien­tes nesta área, o doente não fica à mercê de técnicos que saibam reconhecer um problema e apontar exatamente onde ele está. “A única coisa que dificulta a utilização desses exames é seu preço, ainda muito alto para a maioria das pessoas”, diz o médico. “Muitas vezes, no entanto, o benefício justifica seu alto custo porque, além de facilitarem o diagnóstico, esses exames podem permitir uma conduta terapêutica melhor.”

Ecoretoscopia
Seu nome pode ser difícil de memorizar, mas este endoscópio sofisticado que visa estudar as camadas profundas da parede do reto não deixa lembranças amargas na vida de quem já o sentiu na pele. Trata-se de um procedimento fácil, que não requer internação nem anestesia, somente uma sedação leve, quando muito. Seu preparo também é dos mais simples: uma lavagem do reto através de um “fleet enema”. “A eco­re­tos­copia não é um exame de primeira intenção e não deve ser indicado para fazer o diagnóstico de uma doen­ça inflamatória intestinal”, diz o Dr. Arnaldo Ganc, pro­fes­sor livre docente em Gastroenterologia da Universidade Federal de São Paulo e chefe do Serviço de Endos­co­pia do Hospital Israelita Albert Einstein. “Este exame só deve ser realizado para dirimir dúvidas, ou seja, quan­do houver uma suspeita de abscesso, fístula ou de neoplasia.”
No caso dos pacientes de DII, quando há a presença de abscessos anorretais e perianais, o que é bastante comum, sobretudo com dor, a ecoretoscopia feita sob sedação é um método de excelência que pode propiciar um diagnóstico preciso e tratamento imediato. ­Quando o paciente tem dor anal, secreção purulenta ou vai ser operado de fístula, esse exame é importante para orientar a drenagem cirúrgica, que nem sempre é muito simples nessas situações. Algumas vezes a ecoretoscopia é fundamental. “Há dores anais persistentes que só ­podem ser esclarecidas através deste exame”, afirma o Dr. Ganc. “Quando a biópsia do reto mostrar uma lesão neo­plá­si­ca, este exame também é importantíssimo, pois pode de­finir com precisão sua profundidade e orientar seu tra­tamento (se cirúrgico ou com radioterapia e quimio­te­rapia combinadas).” A ecoretoscopia é feita no Brasil há pelo menos 10 anos. “Fomos os introdutores deste método na América do Sul”, orgulha-se o Dr. Ganc.

Radiologia digital
A radiologia digital é uma técnica de aprimoramento da radiologia convencional, que utiliza o mesmo meio de contraste - o bário. Seu tempo de duração pode variar de 15 minutos a duas horas, ou seja, é exatamente igual ao que se leva para fazer o exame de trânsito intes­ti­nal ou o de enema opaco, no caso das doenças inflama­tórias intestinais. As radiografias digitais, no entanto, são tecnicamente melhores, pois as imagens, ­justamente por serem digitais, podem ser “trabalhadas” em termos de brilho e contraste nas estações de trabalho. “Os exames feitos na radiologia digital são os mesmos da radio­lo­gia convencional. A qualidade das imagens, porém, é uniforme”, diz o Dr. Manoel de Souza Rocha, médico do Hospital Sírio Libanês e do Departamento de Radio­logia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Numa analogia simplista, pode-se dizer que é mais ou menos o que ocorreu com a fotografia que, de uns anos para cá, evoluiu para as máquinas digitais, com excelentes recursos para melhorar a qualidade das ­fotos. Em uso no Brasil já há cerca de cinco anos, a radiologia digital aprimorou os exames da radiologia convencional, reproduzindo as mesmas etapas. Entretanto, a eficácia diagnóstica desses exames depende muito mais de outros fatores, como a dedicação do profissional ra­diologista durante a realização do exame e o conheci­mento que ele tem da doença. “Outro ponto que se des­taca é a necessidade de o médico que está pedindo este exame mencionar exatamente o que deseja e quais são suas dúvidas clínicas. Quanto mais informações ele colo­car no pedido do exame, mais estará colaborando para que este seja feito como ele espera”, diz o Dr. Manoel.

Cápsula endoscópica
Este exame nos remete a uma tecno­lo­gia ultra desen­vol­vi­da, mais apropriada aos filmes de ficção. Apesar disso, o paciente pode fazer este exame sem sair de casa. Ele só tem que ingerir uma cápsula, que internamente tem uma micro câmera feita de um material inerte, e aguardar as 8 horas que demora o procedimento. Enquanto a cápsula “viaja” por seu intes­tino, o paciente pode fazer qualquer coisa que não exija esforço, como ler um livro ou assistir a um filme. Posteriormente, a cáp­sula é eliminada de maneira natu­ral. Este exame não é invasivo nem requer anestesia e seu procedimento pa­rece tão simples e fácil que, ­segundo os médicos, até as crianças podem realizá-lo. É enquanto a cápsula está fa­zendo o seu percurso que ela mostra todo o seu nível de sofisticação: bate duas fotos por segundo, o que, du­ran­te todo o procedimento, quer dizer 60 mil fotos. “O obje­tivo deste exame é avaliar o intestino delgado na sua totalidade, o que é possível em cerca de 90% dos pa­cientes”, explica o Dr. Ricardo Leite Ganc, endos­co­pis­ta do Hospital Israelita Albert Einstein e assistente do Serviço de Endoscopia da Santa Casa de São Paulo. “As imagens são de boa qualidade e as fotos captadas são analisadas na forma de um filme”, acrescenta o médico.
Apesar de todo o requinte tecnológico há dois problemas principais referentes à cápsula e à Doença de Crohn. O primeiro é que, em pacientes com estenose, a cáp­sula pode ficar presa no intestino. O pior é que mesmo que os exames radiológicos sejam negativos pode acontecer de ela ainda estar lá. É raro, mas ­ocorre. Para evitar esse problema, foi desenvolvida uma cápsula chamada Patency que, se ficar presa no delgado, pode ser localizada por um aparato especial. “Caso não seja eliminada ela se dilui, evitando um quadro muito temido, que é o de oclusão intestinal”, diz o Dr. Ricardo Ganc. “O problema é a relação custo-benefício da Paten­cy, pois como não capta imagens, ela acresce um custo contra um benefício para menos de 5% dos pacientes.”
O segundo problema da cápsula endoscópica é que ela não permite biópsia. “Recentemente foi desenvolvido um novo aparelho de enteroscopia, chamado ente­ros­cópio de duplo-balão, que através de um sistema com um “over-tube” de silicone e dois balões permite um estudo de grande parte do delgado, podendo obter biópsias e até remover pequenos tumores”, explica o Dr. Ganc. O enteroscópio de duplo-balão possibilita tam­bém o tratamento de estenoses, que pode ser útil na doença de Crohn. “Mas é um exame trabalhoso, que requer sedação profunda e, pior, com um ganho diagnóstico pequeno em relação à cápsula”, diz o médico. O Dr. Ganc chama a atenção para a dificuldade que os patologistas têm para diferenciar os processos inflamatórios no intestino, o que quer dizer que mesmo se obten­do biópsias não há garantia de se fechar um diag­nós­tico através delas. O duplo-balão é vantajoso no tra­tamento das estenoses através da dilatação. “Os ­raros trabalhos que comparam o duplo-balão com a cápsula não demonstram uma superioridade tão evidente dele sobre a cápsula, mas como tudo isso é muito novo ­ainda não se sabe se o enorme potencial dessa tecnologia vai se consolidar na prática”, diz o Dr. Ricardo Ganc.

Enteroscopia de duplo-balão
A enteroscopia com sistema de duplo-balão consiste no exame endoscópico das partes profundas do intes­ti­no delgado. Nele, se utiliza um aparelho especificamen­te desenhado para este fim que possibilita a observação detalhada da mucosa com imagens de alta resolução. Este exame difere da enteroscopia tradicional por permi­tir o estudo de todo o delgado quando ele é feito pelas duas vias, oral e anal. Parece complicado? Os profissio­nais dizem que não e a experiência mostra que ele tem bai­xíssimos índices de complicação. Este exame tem tam­bém uma tecnologia sofisticada: além de utilizar um sis­tema com vídeo-endoscópico desenhado especificamente para examinar o intestino delgado, na extremidade de uma das pontas do aparelho é acoplado um balão e introduzido dentro do “over-tube”, na outra extre­midade é acoplado outro balão e ambos são utiliza­dos em conjunto (veja fotos). Os balões são insuflados e desinsuflados de forma segura e eficaz, através de uma bomba de ar que, por meio de toques, permite um rigo­roso controle da pressão dentro dos balões.

Para os leigos parece mesmo muito complicado. O que ajuda é que para fazer este exame o paciente recebe sedação endovenosa e dorme. Na Europa e no Japão os próprios endoscopistas cuidam dessa parte, mas no Brasil costuma-se ter um anestesista na equipe de rotina, assim como na colonoscopia. “Este exame está relacionado ao diagnóstico da doença de Crohn nos casos de forte suspeita, mas que, pelos métodos tradicionais, não foram detectadas as lesões típicas no meio do delga­do, por estarem fora do alcance da endoscopia e da co­lonoscopia, com exame do íleo terminal associado ou não aos outros métodos de imagem”, explica o Dr. David Correa Alves de Lima, médico gastroenterologista e endoscopista do Hospital das Clínicas de Belo Horizonte, Minas Gerais. O médico explica que, se houver sus­peita de estenose, é mais vantajoso fazer este exame do que usar a cápsula porque ela poderia impactar e cau­sar obstrução. “Já foram publicados vários casos em que a cápsula impactou uma estenose, tendo sido, inclu­sive, retirada com o enteroscópio de duplo-balão”, afirma o Dr. David. No caso de haver uma lesão, podem ser realizadas biópsias, diagnóstico diferencial com outras lesões inflamatórias e infecciosas. Além de visua­lizar a mucosa e coletar material (biópsias), outra vanta­gem deste exame é realizar dilatações de estenoses anula­res. “No Hospital das Clínicas da UFMG, em Belo Hori­zon­te, introduzimos este método em setembro de 2005 e desde dezembro deste ano estamos realizando os exames rotineiramente”, diz o Dr. David.
A engenheira mineira Juliana Savassi Gonçalves Andra­de, 28 anos, que tem doença de Crohn diagnos­ti­cada há cinco anos, fez a endoscopia de duplo balão e diz não ter do que reclamar. “É um exame bem no esti­lo da colonoscopia - eu fiquei anestesiada o tempo todo e não senti nada”, diz ela. “Só tive moleza o resto do dia por ter ficado anestesiada durante três horas e, no dia seguinte, minha barriga amanheceu inchada.” Juliana já tinha feito quase todos os exames normalmen­te indicados quando se está em busca do diagnóstico, como endosdoscopia, colonoscopia e trânsito ­intestinal. Nenhum deles tinha dado resultados definitivos. “Foi graças a endoscopia de duplo balão que meu médico pode tomar as decisões mais acertadas”, diz a jovem, que é casada há um ano e meio e mora em Manaus, onde é sócia de uma construtora.

Até o final do ano passado, a doença de Juliana esta­va praticamente sob controle. Mas ela teve uma ­crise muito forte - com dor abdominal, vômito, emagrecimento rápido e fezes com sangue - e precisou ser internada. Nessa época, para sua sorte estava com o marido em Belo Horizonte, sua cidade natal, onde tinha ido para as festas de fim de ano com a família. E o melhor, estava perto do seu médico que, diante do seu quadro, fez um exame de colonoscopia. “Ele não conseguiu visualizar todo o meu intestino, mas viu um lençol de sangue em um determinado ponto”, conta Juliana que, sendo uma engenheira, logo explica que o exame de colo­noscopia só vai até a válvula, o lugar da junção do intestino grosso com o delgado, e o sangue que foi visto estava além dessa área. Imediatamente então, foi feito o exame de enteroscopia de duplo balão. “Com esse exame o médico pode percorrer 2,5 m do meu intes­tino e fez tatuagens para marcar as áreas mais afetadas por ulcerações, que não puderam, no entanto, ser caute­rizadas”, diz a moça.
Foi-lhe indicado o Remicade, medicamento que ainda não tinha experimentado. Juliana ainda está nas doses de ataque do Remicade (quando o paciente toma esse medicamento pela primeira vez ele é aplicado em períodos que variam de duas a oito semanas). “Vou to­mar a quinta dose no dia 5 de julho”, diz a enge­nhei­ra, que já não tem aqueles sintomas que a perturbaram tanto. Só restou um pouco de anemia, que ela controla to­mando, diariamente, ácido fólico e ferro, além dos me­dicamentos do seu tratamento de manutenção, o Me­ti­corten, o imunossupressor 6-Mercaptopurina e o Pen­tasa. Como não poderia deixar de ser, Juliana está cada vez mais animada com a melhora do seu quadro ­clínico e acredita que, a qualquer momento, os médicos irão des­cobrir a cura de sua doença. “Enquanto isso não acon­tece, quanto mais novidades surgirem para melhorar a situação dos pacientes de Crohn, melhor”, diz, otimista.

Exames de sangue -
anticorpos contra o Remicade
Até algum tempo atrás, os pacientes de doença de Crohn, por exemplo, precisavam primeiro experimentar um medicamento para depois saber se eram ou não sensíveis aos seus efeitos colaterais. Hoje, o nível de espe­cialização dos exames de laboratório está tão sofisticado que já se pode descobrir se o organismo de um paciente está pronto para receber o Remicade, o medicamento que é a coqueluche para muitos portadores ­dessa doença. Basta fazer o exame anti-haca ou anti-hama, que tem um nome incompreensível, mas não deixa de ser um exame de sangue corriqueiro. “O exame anti-haca ou anti-hama investiga se houve formação de anti­cor­pos contra o infliximabe (o Remicade) e acredita-se que a formação destes anticorpos possa neutralizar a ati­vidade desta medicação”, diz o Dr. Morton A. Schein­berg, médico clínico e reumatologista do Hospital Israe­li­ta Albert Einstein e pesquisador do Instituto de ­Ensino e Pesquisa deste hospital. “Nos casos suspeitos de ­perda de ati­vi­dade do medicamento, este exame pode ser útil”, acrescenta o médico. Mais que isso, quan­do o infli­xi­ma­be não está mais fazendo efeito, o exame possibilita a troca de medicamento para um em que aqueles anti­cor­pos não causem reação, ou seja, que faça efeito.

Exames de sangue -
marcadores sorológicos
Esses são exames que não têm nenhuma dificuldade, a não ser a picada na veia para colher o sangue. Os mar­cadores sorológicos, obtidos através de exame de san­gue, são muito úteis nas doenças inflamatórias intes­tinais em determinadas circunstâncias. No laboratório americano Prometheus, sediado em San Diego, na Cali­fór­nia, um dos pioneiros na investigação da DII, existem sete testes específicos para definição diagnóstica, além de vários outros que auxiliam no uso apropriado de medicamentos, verificando a resposta terapêutica e a toxicidade dos remédios. Muitos desses testes estão dis­poníveis em outros laboratórios pelo mundo, no Brasil inclusive. Para facilitar, só um pouquinho, a lembrança dos seus nomes, eles são chamados por siglas, como ASCA, IgA, IgG e ANCA (veja o quadro ­ao lado). “É importante ressaltar que esses testes ainda não são aprovados como sendo definitivos por nenhuma agência regulatória”, alerta o Dr. Flavio Steinwurz, médico gas­troenterologista do Hospital Israelita Albert Einstein e presidente da ABCD. “Esses testes, no entan­to, são uti­lizados em larga escala por todos os especialistas que se deparam com casos indefinidos, principalmente nas chamadas colites indeterminadas, em que não se sabe se é Crohn ou colite, e nas ileítes duvidosas, para tentar estabelecer o diagnóstico de Crohn”, diz o Dr. Steinwurz.

 

Marcadores Diagnósticos
ASCA IgA
ASCA/IgG
São os marcadores mais específicos para doença de Crohn, mas são pouco sensíveis. Nem todos os portadores de Crohn são positivos para eles, mas quando o resultado do teste é positivo é muito provável que seja mesmo Crohn.
Anti-OmpC/IgA
É utilizado em conjunto com o ASCA para definir a doença de Crohn.
Anti-CBir1
Outro marcador recentemente descoberto para definir a ­doen­ça de Crohn. Usado em conjunto com os anteriores para aumentar a sensibilidade, pode também determinar fatores de gravidade ou possibilidade de complicações inerentes à doença.
NSNA ou pANCA
Específico para DII-ELISA. Utilizado para definir colite ulcerativa. Nos casos de Crohn, quando positivo, pressupõe um comportamento da doença similar ao que ocorre na colite ulcerativa.
NSNA IFA
Padrão perinuclear, complementar ao anterior.
NNA sensível à DNase
Também para colite ulcerativa, é mais apropriado para casos que necessitem de cirurgia. Pode ajudar na avaliação de possível desenvolvimento de inflamação da bolsa em casos que tenham colectomia total com anastomose íleo-anal.