O câncer do intestino na DII

Especialista diz que sua prevenção na doença inflamatória intestinal é possível e necessária para evitar surpresas desagradáveis

O médico americano David T. Rubin se considera um homem abençoado – e tem razão. Além de ser um gas­troenterologista supercompetente e trabalhar no De­par­tamento de Gastroenterologia da Universidade de Chicago, uma das mais respeitadas no meio médico inter­nacional, ele consegue equilibrar de maneira invejá­vel sua vida profissional e familiar. Ele mora em Chicago, onde nasceu, mais precisamente em Hyde Park, uma parte da cidade que fica ao redor da Universidade de Chi­cago, ou seja, perto de casa. Com isso, frequente­men­te pode se dar ao luxo de ir a pé para o trabalho e dar uma escapada até em casa para ver a mulher Rebec­­ca, os dois filhos do casal, Danny, de 7 anos, e ­Mi­chael, de 5, e seu lindo golden retriever. Até nos dias mais com­plicados o médico consegue jantar com a famí­lia, ainda que depois tenha que voltar para o hospital. Ele tam­bém consegue conviver bastante com os pais, ­sogros, irmãos, cunhados e sobrinhos, pois todos moram na mesma cidade. “É por isso que me sinto abençoado”, diz ele.
Essa vida harmoniosa e bem estruturada certamente é responsável por boa parte do seu jeito tranqüilo de ser. E o ajuda a ser bom pai – o Dr. Rubin é técnico do time de futebol de um dos seus filhos, cujos treinos também são no parque perto do hospital. Ah, e ele ainda é músico - toca clarim desde os 9 anos de idade, embora hoje, segundo diz, já não toque como nos bons ­tempos. A especialidade deste polivalente médico é o câncer do intestino, uma área de grande interesse dos pacientes de Crohn e de colite ulcerativa. Um dos maiores estudiosos no desenvolvimento de câncer em doença inflamatória intestinal, o Dr. Rubin deu a seguinte ­entrevista para a ABCD em Foco:

n   Quais são os casos de doença inflamatória intesti­nal (DII) que precisam de um controle mais rigoroso para prevenir o câncer de intestino?
Os pacientes que têm doença inflamatória intestinal por um longo período ou com envolvimento extenso dos cólons têm mais chances de desenvolver o câncer de cólon e precisam manter um programa de vigilância contra esta doença. O Colégio Americano de Gas­tro­enterologia e a Sociedade Britânica de Gastro­ente­ro­lo­gia recomendam que a vigilância seja iniciada com oito a dez anos de doença e repetida a cada um ou dois anos através da realização de exames (colonoscopia e biópsia). Além disso, os pacientes com colangite esclero­sante primária, que também tem um risco maior, ­devem iniciar a vigilância assim que tiverem esse diagnóstico.

n   A duração da doença é importante? Por quê?
A maioria dos estudos que avaliaram o câncer em DII mostrou a duração da doença como fator importan­te. Teoricamente, acredita-se que a longa duração da in­fla­mação tem relação com o acúmulo de substâncias can­cerígenas derivadas de subprodutos da inflama­ção e da renovação celular. Ainda não temos idéia se isso po­deria ser decorrente da perda do mecanismo de repa­ra­ção do DNA, acúmulo de mutações ou eventos mole­culares, como os que acontecem na ­transformação de ade­nomas em adenocarcinomas, ou outro fator desencadeante.

n   Quais são os fatores de risco para desenvolvimento de câncer em DII? O fumo é um deles?
O fumo não se mostrou fator de desenvolvimento de câncer em DII – aliás, pode ser protetor em alguns casos de colite ulcerativa ao reduzir o impacto da infla­mação. Outros fatores já foram discutidos anteriormente e hoje se dá importância também ao fator hereditário (fa­miliares com câncer de intestino) e a achados his­to­ló­gicos (encontrados na biópsia) de grau severo de infla­mação. Estudos realizados em Nova Iorque, Reino Unido e aqui em Chicago sugerem que quanto maior o grau de inflamação maior poderia ser a chance de de­senvolvimento de câncer.

n   A doença de Crohn de intestino delgado tem risco aumentado de câncer?
Não há dúvida de que a inflamação crônica do intes­tino delgado também pode aumentar o risco. Quando o câncer surge, em geral o faz na doença de longa duração, provocando sintomas obstrutivos. Entretanto, é importante ressaltar que embora o risco relativo seja aumentado, o risco absoluto é muito baixo, felizmente. Isto quer dizer que é muito, muito raro. No passado, a cirurgia de “bypass”, ou ponte, que era feita para ­derivar o fluxo da alça doente, predispunha ao aparecimento de câncer nesta alça, mas foi abandonada.

n   Estes doentes necessitam do mesmo tipo de vigilância que os que têm doença colônica?
Não é prático, e em alguns casos nem é possível, de­tec­tar adequadamente lesões que possam ser pré-can­ce­rí­ge­nas no intestino delgado. Além disso, dada a rari­da­de desta condição, ou seja, do câncer de delgado, não há estu­dos adequadamente realizados que possam nos infor­mar. Uma extensa revisão de toda nossa base de dados revelou a existência de 11 casos de câncer de del­gado, o que é muito pouco. A duração média da do­ença nesses casos era de 20 anos e não havia sinais ra­diológicos que su­gerissem câncer. Todos foram diagnosticados em cirurgias.

n   Você acredita em quimioprevenção (remédios que possam prevenir contra o desenvolvimento de cân­cer)? Que drogas podem ser usadas para este fim?
Sim, eu acredito nisso, mas a questão é: existem evidências que suportem essa possibilidade? Os estudos disponíveis são com derivados do 5-ASA, mas são todos retrospectivos ou com populações que apresentam muitas variáveis, o que dificulta uma análise crítica de me­lhor qualidade. De todo modo, a preponderância das evidências atualmente fala favoravelmente ao efeito de quimioprevenção dos derivados do 5-ASA.
Numa metanálise publicada no ano passado, o uso do 5-ASA reduziu o risco de câncer em colite ulcerativa em 75% e de câncer e displasia em cerca de 50%. Estudos adicionais de laboratório e em animais sugerem que possa haver vários mecanismos de atuação para isso, dentre os quais destacam-se a inibição da prolifera­ção celular, o aumento da apoptose (morte celular programada) e, possivelmente, a melhoria da regeneração do DNA celular. O ácido fólico tem teoricamente ­algum sentido como droga que possa atuar em quimio­preven­ção, mas nada foi demonstrado em estudos realizados. Numa pesquisa que realizamos, onde a ­inflamação mos­trou ser uma fator de risco, o uso de ­imunos­su­pres­so­res, como azatioprina e 6-mercaptopurina, mostrou efeito benéfico, reduzindo o tal risco, mas isso não foi ve­rifi­cado em estudos prévios de outros centros de pesquisa.
Neste momento, tenho sempre uma conversa franca com os meus pacientes e proponho a quimioprevenção com derivados do 5-ASA.

n   A manipulação genética poderá mudar o curso clínico da DII no futuro?
Ainda não estamos tão longe suficientemente em co­nhe­cimento e compreensão dos complexos fatores genéticos da DII para que possamos pensar em ­manipular. No entanto, estamos conhecendo melhor os genes envolvidos. O que mais sabemos é do gene NOD2-CARD15, do cromossomo 16. Tem duas funções principais, uma associada com a resposta contra bactérias no ambiente e outra que ativa a inflamação na célula. Cerca de 25% dos portadores de doença de Crohn tem ao menos uma variante do gene NOD2-CARD15, mas essas mutações genéticas são de baixa penetrância, portanto, não podemos usá-las como um marcador confiá­vel de suscetibilidade. Há muito trabalho a fazer!

n   O número de câncer em DII está mudando com o tempo?
Possivelmente sim - o número de câncer em DII parece estar diminuindo. Em abril deste ano dois estudos mostraram que o risco é menor que aquele reporta­do anteriormente. Mas ambos foram feitos em centros de excelência em DII, onde provavelmente os doentes estavam recebendo tratamento mais adequado, controle mais efetivo e melhor acesso as práticas de vigilância.

n   Qual a sua avaliação sobre a variação da ­incidência da DII nas últimas décadas?
Acreditamos que a incidência da DII está aumentan­do no mundo todo, do mesmo jeito que a da asma, escle­rose múltipla e algumas alergias, como a alergia ao amendoim. Até onde isso acontece em decorrência de um agente infeccioso, de um fator ambiental ­químico ou alimentar, ainda não se sabe. A teoria que prevalece hoje é a da “hipótese higiênica”, na qual crianças não expostas a suficientes antígenos ambientais ou infecciosos poderiam, mais tarde, não ter um sistema imune que respondesse apropriadamente aos estímulos am­bien­tais. Eu, particularmente, acredito num fator ambi­ental, possivelmente relativo à dieta, mas ainda não temos uma noção da magnitude desse problema. Final­mente o centro de controle de doenças dos EUA vai fazer o primeiro estudo epidemiológico de DII e poderemos, então, ter um melhor conhecimento a respeito.

n   A nutrição é um ponto importante na prevenção do câncer na DII?
Na DII não há qualquer alimento ou suplemento que mostrou ser eficaz na prevenção de câncer, como ocorre com relação ao ácido fólico, aceito como tendo valor no câncer não relacionado com DII. Fibras, ­cálcio e vitamina D parecem não ter benefício, o que também está em discussão nos não portadores de DII.

n   Como convencer os pacientes a fazer prevenção?
Quando começo a tratar um novo paciente discuto con­juntamente nossas metas terapêuticas. Nelas se incluem a indução à remissão, a manutenção da doença sob controle e evitar complicações, onde se encaixa a pre­venção de câncer. Eu explico a importância de fazer pre­venção para reduzir o risco, utilizando de ­estratégias que só trazem benefício (àqueles em que se mostram apli­cáveis). Sempre reforço isso nas consultas posteriores.

n   Alguns pacientes com doença crônica acham que sua vida acabou e que eles não vale mais nada, o que é um absurdo. Como lidar com os aspectos emocionais deles?
A meta final que discuto com meus pacientes em cada consulta é a da qualidade de vida. Sou enfático em afirmar que a doença é controlável e que eles ­devem fazer tudo o que desejam em sua vida, sem jamais desis­tir dos seus objetivos, incluindo a formação de uma fa­mília, estu­do superior e realização profissional. Regu­lar­mente seleciono os meus pacientes portadores de distúrbios emocionais, como ansiedade e depressão, e os ­encaminho para psicólogos ou psiquiatras, caso precisem de ajuda. Tento abordar o aspecto emocional de forma mais ­incisi­va quando há crises de atividade da doença. A melhor manei­ra de nós, médicos, ­ajudarmos a combater a atitude derro­tista é dar aos pacientes um suporte educacional, oferecer um tratamento eficaz que aumente sua ­confiança e quando necessário, lançar mão do auxílio de um psicoterapeuta.