Orientando a paciente grávida com DII.

Resumo
DII afeta mulheres jovens, em fase fértil. Muitas mulheres têm dúvidas a respeito de sua saúde reprodutiva e necessitam de atenção especial antes e durante a gestação. Médicos geralmente se confundem sobre as últimas informações e escolhas apropriadas para o tratamento dessas pacientes. O conceito mais importante para se lembrar é que a doença ativa é o maior inimigo para a gravidez e os especialistas precisam trabalhar mais de perto com os obstetras a fim de garantir um melhor resultado para a mãe e a criança. Este artigo destaca alguns aspectos importantes da saúde reprodutiva da mulher e sua relação com a gravidez. Fertilidade, controle de natalidade (anticoncepção) e administração da doença durante a gestação, incluindo o planejamento e tratamento, estão em destaque.

Fertilidade
As taxas de fertilidade de mulheres com DII são comparáveis ao resto da população. Estudos antigos que sugeriram baixas taxas de fertilidade, não levaram em conta um aumento voluntário da taxa de mulheres que não queriam ter filhos.

Não ter filhos voluntariamente pode ocorrer devido ao medo da intimidade (dispareunia). Algumas mulheres continuam sem filhos porque temem a transmissão da doença para seus bebês. Dados atuais revelam que este risco é baixo; 7% se um dos pais tem Doença de Crohn e menos do que isto se um deles possui Colite Ulcerativa. Entretanto, o risco de DII aumenta para 37% se os dois pais têm a doença. O risco de herdar DII é maior nos judeus (7,8%) do que nas famílias não judias (5,8%). É importante lembrar que DII não é uma doença genética num critério Mendeliano clássico. Mesmo com a predisposição genética, outros fatores são necessários para se criar manifestações de uma das doenças.

A Doença de Crohn quando ativa, de qualquer modo pode reduzir a fertilidade de diferentes maneiras. Varia, dependendo do local da inflamação, ou seja, atividade no colon tem mostrado uma redução na fertilidade, bem como qualquer inflamação ou cicatrização envolvendo diretamente os ovários ou as trompas.

Existe uma controvérsia a respeito da mulher que passou por uma proctocolectomia total com anastomose ileo-anal antes da eventual gravidez. Um estudo sugere que a fertilidade e as funções sexuais são mantidas. Porém um estudo mais recente sugere a diminuição significativa na fertilidade seguida deste tipo de cirurgia.

Nenhum dos medicamentos comuns usados para tratar DII tem efeito na fertilidade feminina, mas é importante lembrar que o tratamento com sulfasalazina causa a redução reversível na motilidade e contagem dos espermatozóides nos homens.

Contracepção
A administração da contracepção das mulheres, com DII, que não querem ter filhos difere das demais. O objetivo mais importante ainda é a seleção de um método contraceptivo mais confiável. Os métodos contraceptivos com barreira são aceitáveis, mas não tão efetivos quanto as outras alternativas. O uso de dispositivos intra-uterinos normalmente não é recomendado, pois qualquer queixa de dor abdominal pode potencialmente retardar o diagnóstico correto de atividade da DII contra a doença inflamatória pélvica, por complicação decorrente do tal dispositivo.

Os dados considerando a segurança de contraceptivos orais na DII são conflitantes. Estudos antigos sugerem um aumento de risco para o desenvolvimento de Doença de Crohn e Colite Ulcerativa, mas não levou em consideração o uso do tabaco. Dois outros estudos de controle de casos, da Universidade de Chicago, não encontraram um aumento de risco. Nos Estados Unidos, não existem dados que liguem diretamente a ocorrência da doença com o uso de contraceptivos orais.

Alguns médicos usam com sucesso os contraceptivos orais para sintomas que aparentam estarem relacionados com o ciclo menstrual. Alguns trabalhos sugerem que algumas fases do ciclo menstrual são associadas com a atividade maior da doença; o mecanismo para achar isto ainda não foi completamente explicado, mas pensa-se que está relacionado com a relação dos níveis hormonais.

No momento, não existem diretrizes certas para o uso de contraceptivos orais, já que existem muitas preparações disponíveis. A quantia incerta de progesterona e estrogênio são fatores que determinam o perfil do efeito colateral. A escolha de qual contraceptivo oral utilizar tem que ser individualizado, levando em consideração fatores incluindo o passado, paridade e preferências do paciente. Não é prudente tentar prescrever a formulação que contém a menor quantidade de estrogênio possível.

Os Efeitos da DII na Gravidez

Discussões abertas, entre pacientes e médicos, são a melhor maneira de assegurar um melhor resultado da gravidez. Se uma mulher estiver saudável e em remissão durante o momento da concepção, tem-se toda razão de esperar que a gestação ocorra tranqüilamente. Se a doença ativa estiver presente no momento da concepção, é bem provável que continue durante a gestação e vai colocá-la em grande risco de complicação. Este risco aparenta ser maior na Doença de Crohn que na Colite Ulcerativa. Por esta razão, a prioridade principal é estabelecer e manter a remissão antes da paciente conceber o filho. Uma definição exata da remissão em Doença de Crohn pode ser difícil, pois a paciente pode se sentir bem mesmo que ela esteja com um nível elevado de proteína C reativa, uma colonoscopia e/ou raios-X anormal.

Mulheres com DII em remissão não apresentam maior probabilidade de apresentar um aborto espontâneo, natimorto ou uma criança nascida com anormalidade congênita. A maior parte dos estudos tem descoberto que mulheres com Doença de Crohn têm maior probabilidade de dar a luz a crianças com baixo peso na hora do parto. Se isto é devido à inflamação ativa ou ao aumento de risco por exposição ao tabaco não se sabe. A doença ativa durante a gravidez aumenta o risco do nascimento prematuro.

A presença da DII não parece ter impacto em complicações maternas relacionadas com a gravidez, incluindo hipertensão e proteinúria. Entretanto, doença perianal ativa pode piorar depois do parto normal. Um estudo retrospectivo de mulheres com Doença de Crohn verificou que 18% daquelas sem parto normal prévio, desenvolveram estas lesões após o parto, normalmente envolvendo uma episiotomia extensa. Por outro lado, a presença de DII não tem impacto significativo no método do parto, nem é uma indicação para cesária. Mulheres com Colite Ulcerativa e Doença de Crohn sem complicações (ex: sem evidência de doença perianal ou fístula pélvica) devem fazer cesária apenas por indicação obstétrica e não gastroenterológica.

Efeitos da Gravidez na DII

Para mulheres com Colite Ulcerativa quiescente, o índice de recaídas é aproximadamente o mesmo em pacientes grávidas e não grávidas. Isto é um contraste com a presença da doença ativa no momento da concepção, que está associada com a continuidade ou piora da atividade da doença em aproximadamente 70% das mulheres. Observações comparáveis podem ser vistas na Doença de Crohn. Literaturas antigas sugeriam uma tendência de que a doença pioraria durante o primeiro trimestre, porém isto foi documentado antes da prática aceita de terapia de manutenção, continuada até mesmo durante a gestação.

É importante lembrar que o nível de hemoglobina e albumina diminuem e a taxa de hemossedimentação aumenta durante uma gestação normal. Devido a estas mudanças fisiológicas normais, a avaliação da doença durante a gestação deve se basear mais em sintomas clínicos do que parâmetros laboratoriais. Exames de ultrassom são claramente seguros e não existe evidência de que se indicada, uma sigmoidoscopia induzirá a um parto prematuro. Colonoscopia só deve ser realizada quando a extensão e severidade da doença têm que ser averiguada.

Existem dados que sugerem que o histórico de dar a luz muda o histórico natural da Doença de Crohn. Mulheres que engravidaram tiveram menos ressecções ou maiores intervalos entre ressecções comparadas àquelas que não tiveram filhos, mas com doença similar. Uma explicação possível é a inibição da função do macrófago pela Relaxina, que é um hormônio produzido exclusivamente durante a gestação, e que pode resultar em menos fibrose e formação de estenose por meio desta inibição.

Tratamento de DII durante a gravidez

A chave principal para o manejo, é lembrar que o maior risco para a gravidez é a doença ativa, não a terapia. Já que existem dados limitados disponíveis sobre a segurança dos medicamentos da DII durante a gestação, o foco então deveria ser no estabelecimento da remissão antes da concepção e a manutenção da remissão durante a gravidez.

A Sulfasalazina rapidamente atravessa a placenta, mas não tem sido associada a qualquer anormalidade dos fetos. No entanto, pacientes que tomam Sulfasalazina também deveriam ser suplementados com ácido fólico antes de conceber para diminuir o risco de defeitos no tubo neural. A dose de 2 miligramas por dia seria apropriada.

A segurança da mesalazina durante a gravidez tem sido demonstrada em diversos experimentos. Em dois estudos prospectivos separados, mulheres que ingerem de 2 a 3/g por dia não tiveram aumento na incidência de anormalidades do feto quando comparadas a mulheres sem qualquer doença. Agentes como 5-ASA tópicos também são seguros durante a gestação.

Os dados a respeito da terapia com imunossupressores (Azatioprina, 6-Mercaptopurina) são mais contraditórios. Não existem estudos extensos sobre o uso dessas medicações durante a gravidez nas mulheres com DII. Até agora as informações vem da literatura de transplantes e das séries retrospectivas na DII. Os médicos mais experientes em DII acreditam que os imunossupressores como 6-Mercaptopurina, Azatioprina e Ciclosporina podem ser usados, seguramente, durante a gestação se a saúde da mãe exigir a terapia. O Metotrexate, outro imunossupressor, é contra indicado nos casos de gravidez. O Infliximabe, a primeira terapia biológica disponível para tratar da Doença de Crohn, carrega a categoria B de risco gestacional ( baixo risco).

Corticóides não têm sido associados com teratogenicidade (má-formação) nos seres humanos e podem ser usados conforme a necessidade para controlar a atividade da doença. Dados muito limitados estão disponíveis em relação à segurança de antibióticos como tratamento da Doença de Crohn. Atualmente, acredita-se que ampicilina, cefalosporina e eritromicina são seguros, assim como a ciprofloxacina. O Metronidazol tem sido utilizado para tratar vaginite em mulheres durante o primeiro trimestre da gravidez, porém nenhum estudo controlado demonstrou segurança. A Tabela 1 detalha a segurança desses medicamentos utilizados em DII.

Os medicamentos conhecidos como seguros para amamentação incluem as preparações de Sulfasalazina (Azulfin), a mesalazina (Mesacol, Pentasa, etc.) e esteróides de 20mg ou menos. Mães que planejam ou já amamentam deveriam suspender o uso de ciclosporina, metronidazol, ciprofloxacina e metotrexate. Não existem dados disponíveis a respeito de tiopurinas (imunossupressores), e deve-se, portanto, discutir caso a caso. A Tabela 2 resume dados de segurança sobre os medicamentos e seu uso durante a amamentação. Estão em andamento estudos sobre os níveis de medicações no leite materno, para calcular qualquer risco de imunossupressão no bebê.

Cirurgia e Gravidez
As indicações para cirurgia durante a gravidez são idênticas àquelas de pacientes não grávidas. Estas incluem: obstrução, perfuração, abscesso e hemorragia. A gestação não tem se mostrado uma complicação para funcionamento de estoma. Mulheres podem experienciar algum prolapso devido à pressão abdominal, mas não se depara com um aumento de risco na gestação.
Um acompanhamento prolongado, de mulheres com anastomose íleo-anal que tiveram parto normal, não mostrou nenhum efeito prolongado prejudicial na função da bolsa ileal. Durante a gravidez, no entanto, mulheres notaram um aumento na freqüência evacuatória, certa incontinência e na maioria os sintomas resolviam depois do parto, sem aumento no risco de bolsite (inflamação da bolsa). Os autores sugerem que este tipo de parto nas pacientes com esta condição deve ser decidido pelas considerações obstétricas. Outros cirurgiões acreditam que o risco para problemas permanentes com a bolsa é maior com parto normal e recomendam que todas pacientes com esta cirurgia para Colite Ulcerativa devam realizar a cesária.

Resultados da Cirurgia

Debates têm acontecido para estabelecer se mulheres que tiveram anastomose íleo-anal deveriam ser autorizadas a ter parto normal ou se uma cesária deveria ser planejada. Um estudo sugere que o parto normal possível. Em outro estudo de 43 gestantes com condições pós anastomose íleo-anal, a gravidez foi bem suportada, com uma taxa de complicação menor do que daquelas que tinham ileostomia. Embora mais cesárias tenham sido realizadas nas mulheres com anastomose íleo-anal, a explicação foi provavelmente devido à incerteza sobre a função da bolsa.
Ocorrência de dispareunia (desconforto na relação sexual) pode acontecer seguido da cirurgia pélvica, variando de 0 a 26%. Esta variação pode ser devida à natureza heterogênea das cirurgias ou falta de comunicação de sintomas para os médicos. Após a anastomose ileo-anal, um relatório descobriu 15% de ocorrências de dispareunia e aumento de problemas menstruais.