Reportagem de Capa

Imunidade em jogo

Saiba tudo sobre imunossupressores, remédios de grande eficácia no tratamento da doença de Crohn e da colite ulcerativa.

Por: Valquíria Sganzerla e Maria Amália Bernardi

Como num jogo infantil, pode-se imaginar que as células do nosso sistema imunológico são organizadas como um exército altamente qualificado, em que cada tipo tem uma determinada função. Algumas células são encarregadas de receber e enviar mensagens de ataque contra corpos estranhos que tentam invadir o nosso organismo. Outras estão ali somente para apresentar o “inimigo” ao exército do sistema imune. Outras ainda são as “cabeças pensantes” dessa disputa e só se preocupam em montar estratégias para neutralizar os “inimigos” e, de quebra, as substâncias liberadas por eles.


Desde pequenos aprendemos sobre a importância do sistema imunológico para que o nosso organismo possa conviver equilibradamente com os riscos aos quais estamos sujeitos no nosso dia a dia. Se o nosso sistema imunológico vai bem não ficamos doentes – em geral nem mesmo resfriados pegamos. Mas se ele não está bem, e nenhuma medida for tomada, certamente teremos problemas. Nosso sistema imunológico é afetado de diversas maneiras por tudo o que acontece na vida da gente – inclusive pelo nosso estado de espírito. Quando temos um problema de saúde, então, ele fica muito mais vulnerável. A sorte é que o sistema imunológico tenta permanentemente reconduzir o nosso organismo ao seu estado ideal.


No caso de quem tem uma doença inflamatória intestinal, o que se sabe é que tanto a retocolite ulcerativa quanto a doença de Crohn têm um componente auto-imune que pode levar os pacientes a um estado de crises freqüentes – e as crises freqüentes podem levar a pessoa a um estado de completo desânimo e, conseqüentemente, de piora do seu quadro. São chamadas de auto-imunes as doenças criadas pelo próprio organismo e não por fatores externos, como vírus, bactérias, etc. O organismo deixa de reconhecer seu próprio tecido, encarando-o como estranho, produzindo anticorpos e a criando a doença. Por outro lado, ele passa a se defender daquilo que ele próprio criou. Apesar de ainda indefinido, o mecanismo de agressão das DII parece muito com estes de doenças auto-imunes. Fica fácil entender o que acontece quando uma pessoa tem Crohn ou retocolite se imaginarmos que, de repente, seu organismo deixa de reconhecer o intestino como parte dele – e não sendo mais parte do organismo, passa a ser visto como inimigo. O resultado é uma agressão constante e intensa ao intestino. Por isso temos dores, diarréias, feridas, estreitamentos, fístulas e sangramento.


Até poucos anos atrás, as doenças inflamatórias intestinais eram tratadas basicamente só com corticóides. Mas a “velha” e, por que não dizer, “boa” cortisona, um antiinflamatório poderoso e eficaz que praticamente todos os doentes de DII já experimentaram pelo menos uma vez, tem efeitos colaterais bastante desagradáveis, como inchaço, depressão, fome e perda de massa muscular, entre outros. Não pode, portanto, ser utilizada por períodos longos. Além do mais, em muitos pacientes a cortisona cria dependência – quando a pessoa pára de usar os sintomas da doença voltam. Com o avanço das pesquisas médicas, o arsenal terapêutico para Crohn e colite cresceu. Passaram a ser usados no seu tratamento os imunossupressores.
Não há leigo que não se assuste diante da perspectiva de ter que tomar imunossupressores. Mesmo sem saber exatamente do que se tratam, só pelo nome dá para perceber que têm a ver com imunidade, com sistema imunológico. E como já foi dito acima, desde pequenos aprendemos sobre a importância do sistema imunológico para a nossa saúde. Assim, usar medicamentos que mexem com a nossa imunidade não é uma idéia muito atraente.


O que são imunossupressores?

“Os imunossupressorer são medicamentos que abaixam a imunidade”, explica o Dr. Flavio Steinwurz, gastroenterologista do Hospital Israelita Albert Einstein e presidente da ABCD, a Associação Brasileira de Colite Ulcerativa e Doença de Crohn. Em outras palavras, os imunossupressores são remédios usados para inibir os sintomas de uma doença, ou o seu surgimento. Embora muita gente tenha medo de usá-los, esses remédios são indicados rotineiramente no tratamento da doença de Crohn, principalmente quando o paciente não responde aos medicamentos convencionais. “Os imunossupressores são considerados os remédios de uso oral mais eficazes na manutenção da remissão da doença de Crohn – e além de servirem para tirar a dependência dos corticóides eles também favorecem o fechamento de fístulas”, acrescenta o Dr. Steinwurz.


O raciocínio do efeito dos imunossupressores na DII parece simples: ao diminuir a força do sistema imunológico, este passa a agredir o intestino de forma mais branda, e os sintomas da doença diminuem. Não se sabe, entretanto, se é apenas isto que ocorre. Naturalmente, as doses prescritas desses medicamentos abaixam pouco a nossa imunidade, apenas o suficiente para suavizar os sintomas - elas nunca são altas a ponto de pôr a pique todas as nossas defesas.


Os imunossupressores mais conhecidos e usados são a Azatioprina (Imuran), a 6-Mercaptopurina (Puri-Nethol), o Metotrexate (Metotrexate) e a Ciclosporina (Sandimmun). “A Azatioprina e a 6-Mercaptopurina são os mais largamente utilizados em todo o mundo”, diz o Dr. Eduardo Lopes Pontes, médico gastroenterologista e professor do Fundão, a Universidade Federal do Rio de Janeiro. Eles agem lentamente – é necessário esperar cerca de 3 a 4 meses para se observar os seus efeitos. Em compensação, têm poucos efeitos colaterais e podem ser usados por muito tempo. “Há estudos que mostram que tanto a Azatioprina quanto a 6-Mercaptopurina mantêm seu efeito benéfico por períodos realmente longos, de 4 a 5 anos, sem apresentar conseqüências colaterais significativas”, diz o Dr. Lopes Pontes. A Dra. Heda Amarante, médica gastroenterologista responsável pelo ambulatório de doenças inflamatórias intestinais da Universidade Federal do Paraná e também pela filial da ABCD em Curitiba, lembra que “anos atrás, logo no início da utilização destes medicamentos, a comunidade médica acreditava que eles deveriam ser usados somente por um período de no máximo dois anos”. Mas depois se chegou à conclusão de que os pacientes podem usar sem susto por um tempo maior. “A literatura médica já mostra que eles podem ser usados por crianças e alguns estudos têm sido favoráveis quanto ao uso durante a gravidez, em casos selecionados”, informa a Dra. Heda.


A ABCD em Foco conversou com seis pacientes de doenças inflamatórias intestinais que se trataram com a cortisona e depois com imunossupressores:

Wilson Zanitti, 53 anos, sabe que é portador de colite ulcerativa há seis anos. Logo que foi diagnosticada a doença, começou a tomar cortisona – mas sempre que suspendia o medicamento os sintomas de dores no abdome e sangramento voltavam. Foram dois anos de tentativas. “A cortisona corrige uma coisa, mas estraga outra”, diz Zanitti, que se preocupava com seus efeitos colaterais. Zanitti, que mora em Santos e desenvolve sistemas de informática, atribui às fases difíceis pessoais que passou ao longo da vida uma grande parcela de contribuição com as crises que teve da doença. “Embora não seja psicossomática, acho que essa doença tem um componente emocional muito forte”, diz ele. Há onze anos sua mulher morreu e lhe deixou duas meninas, de 9 e 7 anos na época. Há seis anos ele teve outro relacionamento, que infelizmente não deu certo. Hoje ele se mantém estável com 50 mg do imunossupressor Puri-Nethol e 6,0gr diárias de Azulfin. “Há dois anos tomo imunossupressor todos os dias e nunca mais tive problemas com os sintomas da doença”, diz Zanitti.

Rodrigo Tamer, 37 anos, que trabalha no mercado financeiro com administração de recursos, em São Paulo, também experimentou a cortisona para lidar com uma retocolite inespecífica que foi diagnosticada em 1992. Os médicos logo lhe deram o Pentasa e doses de cortisona. Começou com 20 mg por dia e chegou a 60 mg. “Eu suava muito à noite e sentia mais fome”, diz Rodrigo, que em função de muita diarréia e sangramento emagreceu quase 30 quilos. Rodrigo foi para os Estados Unidos procurar um médico especializado em DII.

Acabou ficando 20 dias internado num hospital em Nova Iorque - na primeira semana tomou cortisona na veia. Em seguida passou a tomar a Ciclosporina e, já fora do hospital, lhe foi indicado o 6-Mercaptopurina. “Eu sabia que precisava manter um controle rígido dos meus exames de sangue”, diz ele. “No começo eu fazia os exames quinzenalmente, depois espacei para uma vez por mês e, finalmente de dois em dois meses.”


Hoje, Rodrigo, que é casado e pratica esportes três vezes por semana, toma 75 mg de Puri-Nethol todos os dias e faz uma colonoscopia uma vez por ano. “Desde que comecei a tomar este medicamento nunca mais parei, exceto por três ou quatro dias em que estava com febre”, diz Rodrigo. “Não parei nem quando tive que tomar vacina contra febre amarela, há quatro anos, para ir para a Tailândia. Por sorte não tive problema algum.” Para Rodrigo, a prova de fogo do remédio vai ser daqui a 1,5 ano. Ele pretende ter um filho e seu médico já avisou que antes de sua mulher engravidar ele terá que parar o imunossupressor por uns tempos.

“Meu médico me aconselha a parar por prevenção, porque não existem estudos que provem que o Puri-Nethol causa problemas ao bebê”, afirma Rodrigo.


Maria Amalia Bernardi, 47 anos, descobriu que tinha Crohn há nove anos. Antes disso, passou dois anos entrando e saindo de hospitais até receber o diagnóstico correto. Depois de saber que tinha a doença, passou mais dois anos trocando de médicos até encontrar um que realmente conhecesse o problema e soubesse tratá-lo. Nessa fase, o único medicamento que fazia algum efeito era cortisona. Tomou muitas vezes e em doses altas, mas parava depois de dois meses porque não agüentava os efeitos colaterais – depressão, taquicardia e aumento de peso excessivo. Sempre que parava voltava a entrar em crise.


No fim de 1998, seu médico lhe falou sobre o Remicade, que acabara de ser lançado nos Estados Unidos, e sugeriu que experimentasse – ela importou o remédio e foi a primeira pessoa a tomá-lo no Brasil. O efeito foi ótimo. O problema é que depois de 8 semanas voltava a sentir os sintomas do Crohn. Para ficar bem o tempo todo, Maria Amalia teria que tomar no mínimo a cada dois meses, mas não podia pois o custo do Remicade era altíssimo (naquela época o medicamento não existia no Brasil e ela pagava mais de dois mil dólares a cada vez que tomava). No começo de 1999 seu médico lhe prescreveu o imunossupressor Puri-Nethol. “Percebi nitidamente que os sintomas da doença diminuíram”, diz Maria Amalia, jornalista, casada e mãe de duas adolescentes. “O único efeito colateral que senti e sinto até hoje é queda de cabelo.”


Durante o primeiro ano em que tomou o imunossupressor, sua dose diária era de um comprimido de 50mg. No segundo ano ela fez uma tentativa de dobrar a dose, mas logo os exames de sangue ficaram alterados e ela voltou para a dose anterior. Em 2001, Maria Amalia teve que tomar uma vacina contra febre amarela para fazer uma viagem ao México. Para poder tomar a vacina, teve que parar completamente o Puri-Nethol por alguns meses. “Meu médico explicou que quando tomamos imunossupressor não podemos tomar nenhuma vacina, pois com a imunidade mais baixa há um grande risco de pegarmos a doença que queremos evitar”, afirma ela. A ausência do imunossupressor não lhe passou incólume. “Meu cabelo parou de cair, em compensação, fiquei cheia de fístulas”, diz ela.


Desde então, Maria Amalia nunca mais parou o imunossupressor. Ela sente que é um medicamento que a deixa melhor, que realmente diminui os sintomas, principalmente as fístulas, mas se mantém fora de crise tomando também o Remicade a cada 45, 50 dias. “Não sei se se deve ao imunossupressor, ao Remicade ou aos dois juntos, mas o fato é que há mais de quatro anos não tenho uma crise feia” afirma Maria Amalia, que já teve duas perfurações no intestino, algumas estenoses e passou por uma cirurgia para curar uma fístula interna.
Luciane Mattos Santana, 28 anos, se lembra de que na adolescência muitas vezes tinha que parar de brincar com as amigas e ir para o seu quarto descansar um pouco por causa das dores abdominais que sentia. Dos 15 aos 18 anos ela não comentou nada sobre as dores com ninguém. Quando já estava com 18 anos resolveu contar seu problema à sua mãe, pois tinha tomado, por conta própria, uma dose exagerada de medicação para diarréia. “Por conta do remédio eu passei três dias sem ir ao banheiro e, quando fui, tive uma enorme fissura que não parava de sangrar”, conta Luciane. A jovem precisou ser operada para fechar a fissura – e depois ainda teve que lidar com os pontos da cirurgia, que infeccionaram. Só com quase 22 anos os médicos diagnosticaram a doença de Crohn.


Luciane conseguiu entrar em remissão da doença e ficou livre dos sintomas por um bom tempo. Casou, teve bebê e nada da doença se manifestar. Mas quando seu filho, Bernardo, estava com dez meses, o Crohn voltou com força total. “Eu tive uma perfuração no intestino”, diz ela. “Além disso, uma alça grudou no meu útero e desde então, quando vou ovular ou ficar menstruada, sinto muitas dores.” Quase três anos se passaram, mas Luciane não se livrou mais das conseqüências da doença. Já fez três aplicações de Remicade e atualmente se mantém fora de crise tomando duas doses de 50 mg de Azatioprina por dia. Faz, também, uma cirurgia para dilatar o intestino reto a cada seis meses, coisa que há muito encara como rotina. “A minha vida mudou para melhor depois que passei a tomar a Azatioprina, ainda mais com a ajuda do Remicade”, afirma Luciane, que diz não sentir nenhum efeito colateral. “Ouvi falar que depois de quatro anos tomando imunossupressor é preciso parar e falta pouco para eu atingir esse tempo. Não sei se vou parar – vou fazer o que a minha médica mandar. Mas confesso que tenho medo de parar e ter uma recaída dos sintomas.”


Antonio Dinael Pereira dos Santos, 38 anos, tinha 18 quando apareceram os primeiros sintomas da doença de Crohn. Na época, ele teve que ser operado para curar um abscesso, ainda sem saber qual era o seu problema. Passou-se um bom tempo até que tivesse certeza do seu diagnóstico. Apesar de fazer inúmeros exames, nenhum médico conseguia chegar a uma conclusão sobre o seu caso. Em 1988, depois de já ter emagrecido muito e de ter perdido muita massa muscular (baixou de 65Kg para 49Kg – tem 1,73m), ele ficou 20 dias internado no Hospital Oswaldo Cruz, em São Paulo, com uma forte diarréia. Àquela altura, os médicos queriam fazer uma colonoscopia para tentar definir seu problema de vez, mas a passagem do seu intestino estava completamente fechada, o que impedia a realização do exame. Teve, então, que tomar cortisona por vários dias.


Dois dias depois de receber alta, foi obrigado a voltar para o hospital porque tinha cólicas e sentia um peso muito grande na barriga. “Era fim de ano e acabei passando o Natal e o Reveillon no hospital”, conta Antonio, que mora em Osasco (SP) e é representante comercial de uma marca de produtos para cabeleireiros. Foi nessa fase também que ele experimentou o Puri-Nethol. “Meu médico tinha chegado de um congresso nos Estados Unidos com essa novidade, me propôs usar esse medicamento e eu concordei”, diz ele. Até hoje Antonio toma um comprimido de 50 mg de Puri-Nethol em dias alternados e faz exames de sangue a cada quatro meses.


O médico clínico Rodrigo Hoffmeister, 36 anos, morador de Porto Alegre, conhece na pele as dificuldades de se lidar com o Crohn, pois ele próprio tem a doença. Há cerca de oito anos, depois de ter passado por um período de dores abdominais e eventuais diarréias, ele ficou sabendo que tinha a doença. Em sua família há diversos médicos. Seu pai, que é cirurgião geral e conhece bem as doenças inflamatórias intestinais, logo suspeitou de que o diagnóstico do filho era Crohn. “Meu pai ficou mais abalado do que eu”, diz Rodrigo. Durante cinco meses ele usou Sulfassalazina. Saiu da crise e ficou em remissão durante quase seis anos. Em 2002 as dores abdominais voltaram, acompanhadas de febres diárias, mas não por causa do Crohn e sim por conta de uma apendicite. Rodrigo foi então operado para retirar o apêndice. De lá para cá passou a tomar 100 mg de Azatioprina todas as manhãs e a fazer exames de sangue a cada três meses. Tem conseguido, com isso, se manter fora de crise.


Rodrigo explica que o fato de ser médico tem um lado positivo e outro negativo para a compreensão da doença. “Por um lado, você conhece a patologia e sabe do que se trata”, diz ele. “Mas por outro você sabe o que pode acontecer, e conviver com isso é difícil.” Casado com uma médica dermatologista e pai de um menino de dois anos e meio, ele está curtindo a gravidez de quatro meses da mulher, que desta vez vai lhe dar uma menina.