Reportagem de Capa

Métodos de Diagnóstico

Quais são e como são feitos os exames que confirmam as doenças inflamatórias intestinais e avaliam seu grau de atividade

Por: Valquíria Sganzerla e Maria Amália Bernardi

Ruim com eles, pior sem eles. Este ditado comum se encaixa em inúmeras situações da vida da gente, inclusive no que diz respeito aos exames médicos e de laboratório. Além de serem quase sempre desconfortáveis e muitas vezes dolorosos, ainda por cima podem nos brindar com resultados preocupantes e notícias ruins. Mas é claro que seria bem pior se eles não existissem. Vamos tomar como exemplo a doença inflamatória intestinal – não é terrível o paciente não saber a razão das fortes dores que sente no abdome, das intensas crises de diarréia que não lhe dão sossego e da perda de peso repentina e assustadora? Ninguém merece conviver dia após dia com sintomas que incomodam e com os fantasmas de uma doença que poucos médicos sabem diagnosticar. A luz no fim do túnel - ou seja, o veredicto final – na maior parte das vezes vem dos chamados exames de diagnóstico. Tomando-se por base os depoimentos apresentados aqui na ABCD em Foco, cerca de 90% das pessoas que têm doença de Crohn ou colite ulcerativa passam por pelo menos meia dúzia de médicos antes de saber exatamente qual é o seu problema. E o diagnóstico, via de regra, é dado pelos exames de laboratório ou de imagens.

O primeiro grande problema das doenças inflamatórias intestinais é distinguir qual delas a pessoa tem. É retocolite ulcerativa? É Crohn? E depois, que parte do intestino está acometida? O Crohn, por exemplo, além do intestino grosso pode acometer o delgado, ou outra parte do tubo digestivo. Saber detalhes da situação faz toda a diferença, pois só assim pode-se tratar a doença de forma adequada. Por mais experiente que o médico seja, é quase impossível ter certeza sobre todas essas informações sem a ajuda dos exames. “Para diferenciar a doença de Crohn, que pode comprometer qualquer parte do trato digestivo, da retocolite, que afeta somente a região do cólon, há vários procedimentos de diagnósticos dos quais não dá mesmo para escapar”, diz o Dr. Aytan Sipahi, gastroenterologista do Hospital das Clínicas. “Esses procedimentos incluem métodos endoscópicos, que, aliás, evoluíram muito nos últimos tempos.”

Fazer exames, sejam de laboratório ou de imagens, não é nem um pouco prazeroso. E parece que quanto mais sofisticados são mais desagradáveis se tornam. Para começar, tomam horas e horas do tempo da gente - e do acompanhante que em geral temos que levar junto. Uma vez iniciado o exame, é um tal de apalpa daqui, aperta dali e vasculha acolá que não acaba mais. E entra na máquina e sai da máquina, e tira a roupa e coloca a roupa, e toma aquele enjoativo contraste por boca e toma outro mais tenebroso ainda por veia... Sem contar o constrangimento causado por invasões de todos os tipos às mais íntimas partes do nosso corpo. Resumindo, não é nada, nada de bom. Mas há um grande consolo nessa seção de tortura física e moral (se estivermos nas mãos de um bom médico, que fique claro): sairemos dali com algumas certezas.

O problema é quando o médico não conhece bem a doença e pede exames desnecessários. “Faz este, faz aquele, faz mais este outro aqui”, vai falando o doutor como se estivesse sugerindo novos sabores de sorvete (não é ele mesmo que vai passar pela coisa...). “Por trás de todo exame tem que haver uma pergunta e o exame deve ser feito para responder a esta pergunta”, afirma o Dr. Arnaldo Ganc, professor adjunto livre docente em Gastroenterologia da Universidade Federal de São Paulo e chefe do Serviço de Endoscopia do Hospital Israelita Albert Einstein. “O que se vê muitas vezes é que são indicados exames desnecessários e o paciente só vai gastar dinheiro.” Além de se estressar, é claro. “Os médicos têm que ter muito cuidado para não pedir exames que não vão acrescentar nada ao quadro do paciente”, completa o Dr. Ganc.

Uma vez que os exames são um mal necessário, vamos olhar o lado positivo deles. Atualmente há várias alternativas de procedimentos que podem confirmar a existência de uma doença inflamatória intestinal - desde simples exames de raios-X até os feitos por imagem. Estes, aliás, estão cada dia mais sofisticados e certeiros e, por sorte, desembarcaram no Brasil já há algum tempo. “Hoje não ficamos devendo nada aos exames realizados no exterior”, lembra o Dr. Aytan. Tempos atrás, alguém poderia imaginar que uma cápsula ingerida pelo paciente poderia conter uma máquina fotográfica capaz de fazer 50 mil fotos de todo seu intestino delgado? Há estudos americanos mostrando que essa cápsula pode economizar o tempo e o dinheiro que o paciente gastaria fazendo nove exames para descobrir uma doença inflamatória intestinal. Por falar em estudos, já existe no Japão um protótipo de um equipamento que pretende realizar um exame ainda mais sofisticado: o enteroscópio de duplo balão. Este aparelho, assim como a cápsula endoscópica, também tira milhares de fotos, mas tem a vantagem de já fazer, em paralelo, a biópsia do local que está sendo investigado.

Como se vê, há muito investimento em pesquisas de novos métodos de diagnóstico para as doenças inflamatórias intestinais. Mas, se hoje há tantos exames modernos e se eles são feitos aqui, cabe perguntar por que ainda demora tanto para um doente de Crohn ou de colite receber o diagnóstico correto? Porque são poucos os gastroenterologistas brasileiros que estão realmente acostumados a lidar com estas doenças. Às vezes eles não pedem os exames corretos. E os endoscopistas, não podem ajudar? Podem sim, e muito. Mas sua experiência no reconhecimento das lesões causadas por estas doenças também é pequena. A soma destes dois fatores explica o tempo excessivo para chegar ao diagnóstico certo.

Mas afinal, quais são os exames que ajudam a diagnosticar a doença de Crohn e a colite ulcerativa? Para que serve cada um deles? Como são, na prática? As respostas para estas e outras perguntas estão abaixo, na relação que preparamos com os principais métodos diagnósticos. Quem os explica são os médicos, mas quem conta seus detalhes são pacientes de DII que já os fizeram. Leia e fique sabendo tudo o que deseja sobre os exames que você já fez ou pode vir a fazer.

Partindo do princípio de que gostoso é comer chocolate e não fazer exames, veja o significado do grau de desconforto de cada caretinha:

pequeno

médio

grande

 

TRÂNSITO INTESTINAL

Grau de desconforto:

Para que serve: analisa todo o intestino delgado e parte do intestino grosso, verificando estreitamentos ou dilatações. Muito importante na doença de Crohn.

Tempo de exame: em geral umas 2 horas

Preparo: 12 horas de jejum total

Proibido: para gestantes (é com Raios-X)

Como é: O paciente tem que tomar de 200ml a 600ml de um contraste por boca – o mais usado é o bário. Esse contraste é pesado e enjoativo, apesar de ter algumas alternativas de sabor, como baunilha ou banana. Vestindo um desses aventais hospitalares, a pessoa sobe numa grande máquina de raios X e começa a ser radiografada. A máquina muda de posição várias vezes, pois as radiografias têm que acompanhar o andamento do contraste pelos diversos segmentos do intestino. Em determinado momento começa o aperta daqui e aperta de lá na barriga do examinado. “Algumas radiografias têm que ser feitas com compressão do abdome para que os segmentos intestinais se afastem uns dos outros e a gente consiga identificar melhor todo o intestino delgado”, explica o Dr. Manoel de Souza Rocha, médico radiologista do Departamento de Imagem do Hospital Israelita Albert Einstein. “Para mim esse exame foi terrível, pois não suportei ingerir o bário. Demorei horas e horas para fazê-lo”, conta Flávia Marino, 28 anos, que há quase quatro anos descobriu que tem Crohn e controla sua doença com aplicações de Remicade de seis em seis semanas e doses diárias de Purinethol. Em geral, este exame é muito bem tolerado.

ENEMA OPACO

Grau de desconforto:

Para que serve: para avaliar o cólon

Tempo de exame: de 20 a 30 minutos

Preparo: 48 horas de dieta total acompanhada de laxantes

Proibido: para gestantes (é com Raios-X)

Como é: O enema opaco causa um grande desconforto, antes, durante e depois de ser feito. Por sorte é considerado arcaico e quase não é mais usado. Sua dieta de preparo é rigorosíssima, pois além de passar fome durante as 48 horas que o antecedem, a pessoa ainda tem que tomar várias doses de laxante para que não fique nenhum resíduo no intestino. O exame em si é feito através de raios-X. Coloca-se uma sonda no reto do paciente e nela é introduzido um contraste (e dá-lhe bário de novo...) e insuflado ar, que provoca cólicas. Detalhe: tudo isso a sangue frio (não tem anestesia não...). Dói até não poder mais. “O enema opaco não serve praticamente para mais nada. Há mais de 15 anos eu não o peço para um paciente meu”, afirma o Dr. Arnaldo Ganc. “Por não ter sedação não permite que se faça biópsia.” Infelizmente o enema opaco pode realmente ser necessário – por exemplo, quando por algum motivo a colonoscopia não é bem sucedida na observação completa do intestino grosso, como em casos de estreitamento que impossibilita a passagem do aparelho.


Flávia (à dir.): dificuldade para tomar o bário no exame de trânsito intestinal.

 

RESSONÂCIA MAGNÉTICA

Grau de desconforto:

Para que serve: para avaliar lesões intra-abdominais e trajeto de fístulas

Tempo de exame: de 30 a 60 minutos

Preparo: não tem jejum mas tem contraste endovenoso

Proibido: pacientes com marca-passos cardíacos, operados de aneurisma cerebral, e com implantes cocleares. Não se recomenda a realização de ressonância magnética em mulheres gestantes, exceto em condições excepcionais, à partir do terceiro trimestre de gestação.

Como é: Os médicos costumam explicar aos pacientes que para fazer este exame ele será colocado num campo magnético muito intenso cujas modificações por ondas de radiofreqüência possibilitam a geração de imagens. Traduzindo: o paciente entra numa espécie de tubo inteiro fechado e fica lá, imóvel, durante todo o tempo de duração do exame. Se a pessoa conseguir dormir, ótimo. Se não conseguir e tiver qualquer tendência à claustrofobia, está perdida. “Na maioria dos casos uma conversa tranqüilizadora antes do exame e a conscientização da sua utilidade são suficientes para resolver a sensação de claustrofobia que alguns pacientes manifestam”, diz o Dr. Manoel Rocha. “Em última instância o exame é feito sob anestesia”, acrescenta.

O otimismo dos médicos é realmente notável – pena que os pacientes não tenham a mesma visão. “É impossível dormir, pois o barulho da máquina é infernal”, diz Maria Amalia Bernardi, 46 anos, diretora da ABCD e portadora de Crohn há 10 anos. “Sem contar que quando a gente pensa que está acabando vem uma enfermeira aplicar um contraste (olha ele aí de novo!!) na veia.” Sim, caro leitor, existe algo pior que o bário: o iodo. “Quando ele entra a gente sente um caloooor..., um desespeeero... É bem angustiante”, afirma Maria Amalia. Mas no fim, entre medrosos e apavorados salvam-se todos. No caso das doenças inflamatórias intestinais, o exame de ressonância é utilizado para identificar espessamentos de paredes de alças intestinais, o que traduz o grau da atividade inflamatória. Outra indicação é para avaliar a existência de fístulas perianais.


Marcos (à esq) ao lado do afilhado e do cunhado: companheiros nas trilhas off-road.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Grau de desconforto:

Para que serve: avaliar lesões intra-abdominais, abscessos e espessamento de alças intestinais.

Tempo de exame: cerca de 30 minutos

Preparo: jejum de 4 horas e contrastes

Proibido: para gestantes

Como é: Este é o exame mais utilizado para avaliar complicações nas doenças inflamatórias intestinais, como a ocorrência de abscessos na cavidade abdominal e obstruções intestinais. Seu preparo exige jejum de quatro horas, além da ingestão de 1 litro a um litro e meio de contraste (bário, logicamente). Dependendo do caso, a tomografia computadorizada pode ser ruim ou menos ruim. É ruim quando, além do bário via oral, há necessidade de usá-lo também via retal. E mais: junto com uma dose de iodo via endovenosa. É preciso explicar melhor? A boa notícia é que ele nem sempre requer o contraste por veia e por ânus (por boca é garantido). Ah! Tampouco tem “apalpações”. “Este exame pode ajudar na avaliação de fístulas perianais e de espessamentos das paredes do intestino”, esclarece o radiologista Manoel Rocha.

COLONOSCOPIA E COLONOSCOPIA VIRTUAL

Grau de desconforto:

Para que serve: para analisar detalhadamente todo o intestino grosso e o final do delgado – permite coleta de biópsia.

Tempo de exame: cerca de 30 minutos

Preparo: jejum de 12 horas e esvaziamento completo do intestino

Proibido: para gestantes: colonoscopia pelo próprio desconforto e a colonoscopia virtual, por ser um tipo especial de tomografia computadorizada, e, portanto, usa raios-X

Como é: A colonoscopia permite a observação de todo o intestino grosso e o final do intestino delgado através de uma minicâmera introduzida pelo ânus do paciente. “É praticamente impossível hoje em dia fazer o diagnóstico de uma doença inflamatória intestinal sem ter feito uma colonoscopia”, diz o gastroenterologista Aytan Sipahi. O que deixa um gosto amargo na boca de quem passa por uma colonoscopia é o seu preparo, que envolve dieta líquida de 12 horas e muuuuito laxante (o intestino precisa ficar absolutamente limpo, sem nenhum resquício de alimentos). Depois disso, é colocada uma sonda no reto pela qual é insuflado ar. Ninguém precisa ter medo, pois hoje em dia o paciente é sedado – não vê e não sente nada.

“A colonoscopia foi o pior exame que já fiz porque na época, no começo de 1990, ele era feito sem anestesia”, conta Marcos Antonio Fantim, 42 anos que descobriu o Crohn quando tinha 18 anos. “Durante todo esse tempo eu já fiz e repeti diversos exames, como raios-X simples, trânsito intestinal e a própria colonoscopia, que agora está muito mais fácil.” Fantim é casado, mora em São Bernardo do Campo e há 10 anos tem a doença sob controle. “Já perdi 55 cm do intestino devido a duas cirurgias que precisei fazer. Mas tomo Pentasa todos os dias e há muito tempo não sei o que é crise”, diz ele.

A colonoscopia virtual é de certa forma similar à convencional, só que é feita com um pouco mais de sofisticação. Na verdade, as imagens são obtidas através de uma tomografia computadorizada ou de uma ressonância magnética, com o paciente na posição helicoidal (em caracol). Ou seja, não há necessidade de introduzir nada no seu corpo. “Trata-se de uma avaliação mais rápida do intestino, principalmente do grosso, sem a necessidade de um procedimento tão invasivo quanto o que é feito na colonoscopia convencional”, explica o Dr. Jacob Szejnfeld, professor livre docente e chefe do Departamento por Imagem da Unifesp, Universidade Federal de São Paulo. O problema é que a colonoscopia virtual exige o mesmo preparo que é feito no exame convencional. “De maneira geral, este exame não é feito em quem tem Crohn ou retocolite, pois seu objetivo é pesquisar lesões específicas, como pólipos e pequenos tumores”, diz o Dr. Szejnfeld.

ULTRA-SONOGRAFIA

Grau de desconforto:

Para que serve: para avaliar lesões intra-abdominais, abscessos e espessamento de alças.

Tempo de exame: cerca de 20 minutos

Preparo: nenhum

Proibido: a ninguém

Como é: Esse é bico. Absolutamente indolor, e sem contra-indicações, basta passar um gel no abdome do paciente pelo qual desliza-se um aparelhinho (transdutor) que vai pesquisar se existem complicações como abscessos intra-abdominais e, eventualmente, segmentos de alças intestinais que tenham paredes espessadas. É um dos exames mais simples que existem, mas, sem exames complementares não permite que se feche um diagnóstico.

CÁPSULA ENDOSCÓPICA

Grau de desconforto:

Para que serve: avaliar lesões intra-intestinais não alcançadas pela endoscopia alta e pela colonoscopia.

Tempo de exame: 8 horas

Preparo: nenhum

Proibido: para portadores de estreitamento verificado no trânsito intestinal.

Como é: Oficialmente lançada no Brasil em dezembro de 2001, a cápsula endoscópica tem o formato de uma pílula comum. No seu interior, entretanto, surpresa: há uma parafernália de equipamentos só vista antes nas ficções científicas de Hollywood. Prende-se na cintura do paciente uma espécie de “pochete” (ele fica com esse cinturão durante as oito horas de duração do exame). Em seguida, ele ingere a cápsula que carrega no seu interior uma câmera de vídeo em cores, 6 flashes, um transmissor de dados e uma antena, tudo isso de tamanho micro – a cápsula é pequena e pesa 3 gramas. A partir daí começa o exame. Munida com uma bateria que dura de 6 a 8 horas, a cápsula viaja por todo o aparelho digestivo do paciente como qualquer alimento, movida pelo peristaltismo (movimento do tubo digestivo que leva o bolo alimentar adiante). Durante a “viagem”, ela filma o interior do intestino numa velocidade de 2 fotos por segundo e emite o seu sinal para o gravador, que está no cinturão. Quando a bateria acaba, a cápsula pára de emitir as imagens e é eliminada normalmente pelas fezes.

Não é preciso internação para este exame - o paciente só vai ao hospital para pôr e retirar o cinturão e, no meio tempo, faz suas atividades normais, com certa moderação. Dentre as indicações da cápsula endoscópica, as mais comuns e já comprovadas são para casos de sangramentos digestivos de origem indeterminada, anemias de difícil diagnóstico, doença de Crohn e doença celíaca. “Este procedimento é o que há de mais moderno em termos de exames por imagens”, diz o Dr. Ricardo Leite Ganc, endoscopista do Hospital Israelita Albert Einstein e assistente do Serviço de Endoscopia da Santa Casa de São Paulo, que passou dois anos na Universidade de Toronto, no Canadá, aprendendo a realizar este exame. “É o único exame por imagem que não é invasivo e consegue ver todo o intestino delgado (que tem entre 3 e 7 metros).” Quase 30% dos pacientes de Crohn têm a doença nesta região do intestino delgado”, explica o Dr. Ricardo. Segundo o médico, este exame só não pode ser realizado em dois casos: quando o paciente tem estenose e quando não consegue engolir a cápsula.

Sem entender muito bem pelo que iria passar, e com a família bastante assustada, o aposentado Vinícius Miguel de Ávila, de 70 anos, experimentou a cápsula endoscópica no final do ano passado como última tentativa para descobrir qual era a razão para aquelas dores no abdome que nenhum exame conseguia identificar. Vinícius é de Florianópolis, cidade onde fez vários exames – tomografia, endoscopia, trânsito intestinal e colonoscopia por duas vezes – sem resultado algum. Os médicos suspeitavam de síndrome mielodisplásica (baixa produção de leucócitos) e ele tinha que tomar sangue de 15 em 15 dias. Já estava internado há mais de 40 dias, muito fraquinho, no Hospital Israelita Albert Einstein, em São Paulo, quando seu médico sugeriu fazer o exame com a cápsula endoscópica. A princípio, sua mulher, os 4 filhos e os 5 netos levaram um susto. “Por que não”, ponderaram depois. Vinicius fez o exame e, no final, foi detectada uma inflamação no seu intestino - nada que um remédio à base de cortisona não resolvesse. “Eu não senti nada tomando a cápsula”, afirma ele. “Só lamentei o preço.” Ele pagou R$4.500,00, mas seu problema foi resolvido. “Ele voltou outra pessoa para casa, bem mais animado”, comemora sua filha Maria José.

EXAMES DE SANGUE

Grau de desconforto:

Para que serve: avaliar atividade da doença, deficiência nutricional, infecção, diagnóstico diferencial, etc.

Tempo de exame: poucos minutos

Preparo: jejum de 4 a 8 horas

Proibido: para ninguém

Como é: Os exames de sangue são igualmente importantes, pois além de ajudarem a identificar a presença de uma inflamação avaliam a quantas anda a atividade da doença. Alguns contam as albuminas (proteínas), outros podem revelar se de fato o paciente tem uma doença inflamatória intestinal. Os nomes desses exames de laboratório são de arrepiar: pesquisa de anticorpos contra citoplasma de neutrófilos (ANCA) e contra epitopos oligomanosídicos (ASCA). Na prática, é só uma picadinha de agulha no braço do paciente para tirar um pouco de sangue. Quando o exame de ANCA se mostra alterado o paciente tem maiores chances de ter retocolite; se o mesmo acontecer no exame de ASCA, o paciente é, com maior probabilidade, portador da doença de Crohn.