Fístulas e gravidez

Um especialista em doença inflamatória intestinal fala sobre estes dois assuntos com conhecimento de causa

O médico mexicano Aaron Brzezinski, 47 anos, se especializou em Gastroenterologia na Universidade de Toronto, no Canadá. Foi ali, trabalhando com nomes bastante respeitados na comunidade médica internacional, que começou a ter contato com as doenças inflamatórias. Desde 1992, vem aprofundando ainda mais seus conhecimentos no Centro de Doenças Inflamatórias da Fundação de Cleveland, nos Estados Unidos, uma instituição sem fins lucrativos que ganhou grande reputação por suas contribuições à medicina, como a realização do primeiro cateterismo cardíaco e da primeira cirurgia de ponte aorto-coronária, entre outras. É lá que o Dr. Aaron passa 13 horas por dia envolvido com consultas a pacientes com problemas complexos e que necessitam de cuidados especializados, endoscopias de urgência, atividades acadêmicas ou fazendo revisão em estudos de laboratório.

Dono de uma agenda bastante apertada, não sobra ao Dr. Aaron quase nenhum tempo para curtir alguns hobbies, como ouvir música clássica e tomar um bom vinho. Atualmente o médico se sente dividido por sentimentos controversos: a frustração por não poder passar mais tempo com a mulher Denise e as filhas Sharon, de 16 anos, e Anna, de 13, e a grande satisfação por poder ajudar seus pacientes e dar-lhes a maior atenção possível trabalhando junto com uma equipe de cirurgiões, nutricionistas, enfermeiras, radiologistas e patologistas. “Gostaria de encontrar uma fórmula para balancear melhor a minha vida”, diz ele. Todos nós gostaríamos, Dr. Aaron, todos nós.

Nesta entrevista à ABCD em Foco este simpático mexicano fala de assuntos importantes para os pacientes de doenças inflamatórias intestinais: as dificuldades de conviver com as fístulas e os cuidados necessários para uma gravidez tranqüila. Leia a seguir.

Desde que foi lançado no Brasil, em 1998, o Remicade tem sido bem aceito pelos pacientes de Crohn – e pesquisas mostram que ele é eficiente também no tratamento de fístulas perianais. Como o senhor vê a importância do Remicade?

Os estudos clínicos iniciais com o Infliximabe foram feitos em pacientes com sintomas predominantemente inflamatórios e em pacientes com fístulas externas (perianal ou enterocutânea). Entre 50% e 70% desses pacientes tiveram melhoria clínica, que se manifestou com a diminuição da drenagem. Para manter esse quadro, os pacientes têm que receber infusões de Infliximabe a cada oito semanas. Num número menor de pacientes as fístulas se fecharam totalmente. Quando se usa o Infliximabe em pacientes com fístulas é importante o médico estar seguro de que não há infecção nem estenose no intestino perto da fístula.

Por que as fístulas aparecem antes mesmo que notemos que a doença entrou em atividade?

Num número importante de pacientes, o principal sintoma da doença de Crohn são as fístulas perianais e a maioria deles tem a doença localizada no íleo terminal. Não se sabe porque isso acontece. Em outros pacientes as estenoses produzem pouca obstrução. Elas são uma das múltiplas manifestações de atividade da doença de Crohn.

Por que as fístulas aparecem sempre nos mesmos lugares do corpo que já apareceram outras vezes?

Em geral, o caminho clínico da doença é o mesmo no paciente e isso independe do tempo que ele manifesta esse diagnóstico. Os pacientes que têm fístulas perianais, em geral as desenvolvem na mesma região.

Quem tem fístulas perianais pode vir a ter fístulas na barriga ou em outras partes do corpo e vice versa?

Em termos gerais, a doença de Crohn pode ser inflamatória, estenosante e fistulante e, repito, o caminho dessa doença tende a ser consistente conforme o tempo passa. Se um paciente tem fístulas perianais, ele tem predisposição para formação de fístulas entero-cutâneas.

Há casos em que é necessário fazer uma cirurgia para fechar uma fístula? Por que?

Nos pacientes que têm estenose as fístulas não fecham até que a estenose intestinal seja corrigida. O mesmo acontece quando há infecção localizada. Uma intervenção cirúrgica é feita dependendo da localização da inflamação, da resposta ao tratamento médico e dos sintomas que são conseqüência da lesão. Por exemplo, se um paciente tem uma fístula no estômago e no cólon, os alimentos não passam para o intestino delgado e o paciente tem diarréia e uma má absorção intestinal. Outro exemplo de fístula que requer cirurgia é a que ocorre entre o intestino e o trato urinário do paciente, porque nesses casos existem infecções decorrentes das vias urinárias. Outra indicação ainda é a presença de lesões pré-cancerosas ou a presença de câncer.

Quantas fístulas um paciente pode chegar a ter ao mesmo tempo?

Existe uma condição que em inglês chamamos “watering pot perinium” que acontece com pacientes que manifestam dezenas de fístulas perianais pequenas. A severidade das fístulas depende da localização e da presença de infecções ou de sintomas que estão associados a elas. Lembro-me de um paciente que tinha fístulas no escroto e na uretra e manifestava dor e infecções testiculares e urinárias severas.

É perigoso tomar banho de piscina ou de mar quando o paciente está com fístulas?

De maneira geral não há problema, pois quando as fístulas estão drenando a infecção não penetra. Em relação às outras pessoas, se a água estiver com bastante cloro não há perigo de infectá-las.

A Doença Inflamatório Intestinal afeta freqüentemente mulheres jovens. O senhor recomenda algum cuidado especial ou faz alguma restrição àquelas que desejam engravidar? Se a gravidez se confirmar, quais são os riscos que a paciente pode correr em relação à doença de que é portadora? E como isso pode afetar o bebê?

O momento ideal para uma paciente engravidar é quando ela está num período de remissão dos sintomas. Mas existem condições em que é melhor fazer uma cirurgia eletiva antes da gravidez. Se a paciente tem estenose, por exemplo, é melhor ela operar antes que engravide porque se ocorrer uma perfuração ou obstrução durante o período de gestação a vida dela e do bebê correrão perigo. Outro aspecto a se considerar é o uso de medicamentos. A maioria dos usados para doenças inflamatórias intestinais não deve ser ingerida durante a gravidez. As principais drogas a serem evitadas são o metotrexate, que é altamente teratogênico e alguns antibióticos como o tetraciclina, que comprometem o desenvolvimento de ossos e dentes do bebê. A sulfassalazina diminui a produção e a mobilidade dos espermetozóides e é uma causa secundária de esterilidade, embora este efeito seja reversível após a suspensão do medicamento.

Há controvérsias quanto ao uso da Azatioprina e da 6-Mercaptopurina, apesar de algumas mulheres precisarem usar alguns desses medicamentos para ter um período maior de remissão dos sintomas durante a gravidez. Há medicamentos que precisam ser suspensos quatro semanas antes do parto para diminuir o risco de infecção no recém-nascido. As pacientes não devem utilizar-se deles nem no período de amamentação. Quanto ao parto, se o bebê for grande ou estiver em posição que requeira o uso de fórceps é melhor fazer cesárea para evitar o risco de prejudicar os esfíncteres anais e o paciente desenvolver uma incontinência anal. Geralmente eu recomendo que as mulheres grávidas sejam acompanhadas por especialistas em gravidez de alto risco.

Uma mulher grávida que têm Crohn ou colite ulcerativa corre mais riscos de entrar em crise da doença do que uma mulher que não está grávida?

Sim, o risco de crise é de 20% a 30% maior.

Como uma crise forte da doença durante a gravidez pode afetar o bebê?

Depende da severidade dos sintomas e do tempo que a paciente levar para iniciar o tratamento. Quando uma paciente grávida tem sintomas de atividade, é importante excluir infecções que podem piorar a doença intestinal e iniciar um tratamento intensivo. O uso de corticóides é seguro durante a gravidez, mas as pacientes com atividade severa devem ser hospitalizadas e acompanhadas por uma equipe multidisciplinar de médicos que inclua um gastroenterologista, um cirurgião colo-retal, um obstetra de alto risco e um médico especialista em recém-nascidos. Os bebês costumam nascer menores que os bebês de mulheres que não tem essas doenças.

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