Seu plano de saúde é bom?
Essa é o tipo da coisa que a gente só descobre quando precisa usar. Às vezes guardiões, às vezes carrascos, a verdade é que em geral eles dão muita dor de cabeça — sobretudo para quem tem uma doença crônica, como a DII.

Vamos partir do seguinte raciocínio: exceto os hipocondríacos, ninguém gosta de passar o dia todo fazendo exames clínicos dentro de um laboratório, certo? Tampouco é agradável ser hospitalizado, ainda que a situação não seja de emergência. Assim como um seguro de vida ou de carro, pagamos um plano de saúde supondo que nunca vamos precisar dele (bata três vezes na madeira). Fazemos isso por precaução — se surgir um imprevisto, queremos ter condições de resolver o problema com tranqüilidade (e sobretudo sem comprometer as finanças dos próximos cinco anos). O assunto “seguro” torna-se muito mais sério no caso dos planos de saúde, porque eles têm a ver, justamente, com saúde.
Durante anos e anos as pessoas pagam mensalidades que pesam no orçamento doméstico, acreditando que vão ter um atendimento seguro e eficiente de médicos, hospitais e laboratórios. E ainda, claro, ter direito a diversas opções de exames clínicos. Isso é o que deveria acontecer — só que nem sempre é assim. Além de estar fragilizada pelo problema de saúde que pode estar passando, a pessoa muitas vezes ainda tem que enfrentar surpresas tremendamente desagradáveis. Uma hora é o hospital preferido que foi descredenciado; outra hora é o tratamento que ela precisa fazer e acreditava que seu plano cobrisse mas não cobre mais; outra ainda é a burocracia enorme que tem que enfrentar para conseguir autorização para alguma coisa. Resumindo, é só problema.
No momento em que contratamos um plano de saúde dificilmente consideramos a hipótese de que um dia poderemos ficar na mão de repente porque a empresa que estamos escolhendo poderá falir ou passar por dificuldades financeiras. O cliente não imagina que possa estar fazendo um contrato de risco desse tipo. No entanto, entra governo, sai governo e, assim como continuam acontecendo os aumentos de preços dos medicamentos, a relação dos convênios médicos com seus associados se deteriora a cada dia porque eles (os convênios) vivem deixando as pessoas na mão. Quando o caso é de uma doença pré-existente, como a doença de Crohn e a colite ulcerativa, a situação é sempre complicada. Quem quer entrar num plano de saúde, tem que cumprir dois anos de carência, pagando sempre um preço altíssimo, para depois ser atendido. Se ela já for associada de um plano, muitas vezes acaba tendo que exercitar a perseverança — e rezar, rezar muuuuito, para conseguir ser atendida como tem direito.
Embora as seguradoras sejam obrigadas, por lei, a atender seus associados em quaisquer circunstâncias, algumas delas fazem tudo o que podem para dificultar as coisas — provavelmente na esperança de que a pessoa desista. Isso, naturalmente, está errado. “A lei no 9.656, de regulamentação do setor, assinada em 1998 pelo ex-presidente Fernando Henrique foi feita justamente para extinguir todas as dúvidas sobre as doenças pré-existentes”, diz a advogada Ana Lúcia Battagini Alves da Nóbrega, especializada em danos morais e direito do consumidor. “As empresas são obrigadas a cobrir qualquer tipo de atendimento, mas muitas delas não cumprem seus contratos e surpreendem seus associados com mais dificuldades”, diz a advogada.
0 problema é que a maior parte das pessoas não presta atenção aos detalhes do contrato que assinam quando estão se associando a um plano de saúde. A pressa para resolver a questão limita as perguntas às dúvidas básicas — que hospitais, laboratórios e exames serão cobertos. Dificilmente a pessoa se prende às cláusulas do contrato que têm a letra pequena e um texto complicado. É exatamente nessa bobeada do futuro cliente que as seguradoras saem ganhando. Outro agravante é que estamos acostumados, pelo menos aqui no Brasil, ao fato de que na área da saúde as regras podem mudar — e mudam mesmo — de uma hora para a outra. E pior: mesmo o que foi alterado e proibido segue acontecendo como se nada tivesse mudado.
Um exemplo disso é o do cheque caução. Há muitos anos o governo baixou uma norma proibindo os hospitais de exigir um cheque caução do cliente, para cobrir eventuais despesas, no momento em que ele está dando entrada naquele local. Todo mundo sabe disso mas o tal cheque caução continua sendo exigido, mesmo que o plano de saúde da pessoa dê cobertura àquele hospital. É irritante. O que fazer nessa hora? Chamar o ministro da saúde e toda a imprensa? Se fosse possível talvez fosse mesmo o caso. Mas ninguém quer se arriscar a ser atendido com má vontade pelos funcionários e acaba deixando para lá — e rezando, também, para que o cheque não seja depositado.

Variação do período de carência
Apesar de a saúde ser coisa séria, as seguradoras agem de um jeito que sempre faz o consumidor desconfiar de má fé por parte delas ou de que esse mercado é regido por uma máfia, no pior sentido da palavra. Não há como resolver essas questões de forma simples. É possível, no máximo, minimizar os riscos ficando de olho rigorosamente em tudo o que está sendo oferecido pela empresa operadora antes de assinar qualquer papel. A primeira coisa a fazer é nos mantermos sempre bem informados sobre os nossos direitos. As operadoras são obrigadas a dar cobertura a todas as doenças — todas. “Todas as patologias reconhecidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) estão cobertas, desde as consultas e exames de diagnóstico até as cirurgias”, explica Cecília Cavalheiro, gerente comercial da Qualicorp, Consultoria e Gestão de Benefícios, uma empresa que comercializa planos de saúde. “As doenças com maior risco de crises e com maior número de internações, como a doença de Crohn e a colite ulcerativa, são cobertas naturalmente, ainda que gerem inúmeras internações”, afirma ela. “Ambas têm cobertura total.”
O que varia de um plano de saúde para outro é o tempo de carência para o atendimento de doenças pré-existentes, mas, também por lei, eles não podem passar de 24 meses ou 720 dias. Isso acabou sendo o diferencial das empresas que, seguindo as regras do mercado capitalista, podem oferecer prazos menores em outros diagnósticos ou exames médicos para atrair o consumidor. “A carência das patologias varia de convênio para convênio”, confirma Dejassi dos Santos, uma consultora de planos de saúde com mais de 30 anos de experiência nessa área. “Dependendo do diagnóstico, a carência fica reduzida a seis meses e, no caso das doenças pré-existentes, os associados têm, geralmente, que pagar um valor maior pelo plano.”

Agravo
Esse acréscimo pode chegar à bagatela de 300% a mais que o valor normal do plano e é chamado de agravo — palavra muito bem aplicada ao caso, pois quer dizer ofensa, injúria, dano e prejuízo, segundo o dicionário Aurélio. Especificamente em relação aos planos de saúde, agravo se refere ao acordo extra que é feito entre a empresa e o associado. Como infelizmente a lei nº9.656, de FHC, não determinou um teto para o valor desse tal agravo, as seguradoras deitam e rolam em cima de quem precisa de atendimento especial (algumas operadoras chegam a pedir até 1000% a mais do que o valor normal). Uma pessoa que tem um problema renal, por exemplo, e sabe da sua necessidade de fazer hemodiálise e quiçá um transplante de rim, é obrigada a aceitar esse disparate de pagar um valor muito maior do que o real para ter cobertura total antes do prazo de carência. Pouquíssimas empresas de planos de saúde oferecem carência de apenas seis meses para doenças pré-existentes. A que mais tem alardeado isso como um diferencial para atrair clientes é a Amil. A empresa tem feito essa propaganda mas muitos pacientes de Crohn têm reclamado que não conseguem autorização para tomar o Remicade, apesar de já terem cumprido todas as carências.

Plano de saúde personalizado
A escolha de um plano de saúde, na verdade, precisa ser focada nas necessidades reais do futuro associado. É como se ele fosse fazer um plano personalizado, de acordo com seu perfil, porque as opções de hospitais, médicos e exames são bastante variadas. Com uma campanha de marketing bastante agressiva como foi dito acima, a Amil, por exemplo, exige carência de apenas 30 dias para o exame de colonoscopia (exame que ajuda a diagnosticar a doença inflamatória intestinal). Só que esse associado não pode escolher o local onde gostaria de fazer o exame — ou seja, ele tem que fazer aonde a Amil indicar. Já a Sul América exige que os novos associados esperem seis meses para fazer esse mesmo exame. Por outro lado, na questão cobertura para tratamento, esta relação pode se inverter.
Em se tratando de doença de Crohn, o Remicade é um dos medicamentos mais procurados. Os portadores, portanto, sempre têm esperança de que o seu convênio pague a aplicação deste remédio, já que ele é caríssimo e requer cerca de seis horas de internação em hospital. Más notícias: a maioria dos planos de saúde até tem entre os seus serviços o day care, um dia para tratamento médico em clínicas ou hospitais. Ocorre que também a maioria deles fia-se numa cláusula de exclusão que diz que as operadoras não são obrigadas a pagar a utilização de remédios importados que não estejam nacionalizados. Isso é errado, pois há dois anos o Remicade passou a ser embalado no Brasil e foi reconhecido pelo Ministério da Saúde. Tanto é verdade que o SUS está distribuindo este medicamento, ainda que a passos de tartaruga, nos postos de saúde de todo o país. O difícil, em relação ao Remicade é entender por que uma pessoa consegue que a sua operadora pague esse serviço, ao mesmo tempo em que essa mesma empresa se recusa a pagar para outro associado. Isso acontece bastante. As operadoras justificam essa atitude informando que, tanto num caso quanto no outro, as condições estariam no contrato de cada associado. De qualquer forma, com as ofertas que diariamente invadem a mídia, muita gente fica de olho para ver se existe um outro plano melhor que o seu. Sobretudo porque, em alguns casos, pode-se arrastar o tempo de carência do plano atual para uma empresa concorrente. Carência só existe para planos de pessoa física. “Num plano de saúde empresarial, com o mínimo de 50 usuários, não pode haver carência de qualquer natureza, nem para doenças pré-existentes. Ou seja, a carência é zero de verdade”, explica Cecília, da Qualicorp.

Direito à vida
Para saber quais planos de saúde desrespeitam a legislação basta ler os jornais. Eles não se cansam de mostrar matérias sobre isso, citando claramente o nome das empresas. Se o seu se recusar a cumprir o contrato denuncie-o à Agência Nacional de Saúde, órgão criado no governo FHC para fiscalizar esse setor. Ninguém deve aceitar que os planos de saúde simplesmente descontinuem a prestação de serviços sem que a operadora possua razões justas para isso. O número de ações contra empresas que descumprem seus contratos é elevadíssimo. Como disse recentemente um juiz da comarca de Recife, numa decisão favorável à uma cliente de um plano de saúde, “até os bichos possuem leis que lhes garantem proteção contra a crueldade da peixeira dos açougueiros e os métodos não científicos de transporte e abate de animais (o IBAMA não se cansa de emitir multas contra essas arbitrariedades). Não é possível negar para quem paga um plano de saúde e injustamente não recebe os serviços o direito à proteção do Estado. Trata-se de ingerência arbitrária e abusiva no seu direito à vida”, afirmou o juiz Marcelo Russell Wanderley. Ele tem que estar certo. Se o mico leão, a arara azul e até o papagaio têm o seu “seguro saúde”, não se pode acreditar que o ser humano fique à margem dessa responsabilidade social.

Olhos:
Dificilmente a pessoa se prende às cláusulas do contrato. É nessa bobeada do futuro cliente que as seguradoras saem ganhando

As operadoras são obrigadas a dar cobertura a todas as doenças. O que varia é o tempo de carência para as doenças pré-existentes

Box:
Defenda-se
Saiba quais são as leis que podem ajudá-lo a ganhar qualquer briga justa com um plano de saúde
Como chama a atenção a advogada Ana Lúcia Battagini Alves da Nóbrega, o consumidor tem uma série de fatores a seu favor para exigir que os seus direitos sejam cumpridos. O primeiro deles, é a própria constituição federal. No seu artigo 5o, a Constituição diz que todo indivíduo tem direito à vida, seja através do plano público de saúde ou de um plano privado. “Pode-se entender então, que se uma pessoa paga um plano de saúde para lhe garantir uma boa qualidade de vida, ela pode exigir e tem direito a esse serviço”, diz a advogada. O associado de um plano de saúde é protegido também pela lei nº9.656, assinada pelo ex-presidente Fernando Henrique Cardoso, que trata das doenças pré-existentes. Pode-se contar ainda com as leis do direito penal e do código civil que falam de omissão de socorro. E a própria lei do consumidor protege as pessoas contra os chamados contratos de gaveta, como o das operadoras de planos de saúde, e considera que o consumidor tem razão.
Com todas essas leis a favor, o associado que se sentir prejudicado pelo seu plano de saúde pode — e deve — começar uma ação contra a empresa operadora. Foi-se o tempo em que essa era uma briga da formiguinha contra o elefante — não é mais assim. Alguns cuidados, de qualquer forma, precisam ser tomados para iniciar uma ação. Partindo do princípio de que está tudo em ordem com a sua papelada, sobretudo no que se refere ao pagamento das mensalidades, a primeira coisa a fazer é contratar um advogado acostumado a ações deste tipo — um cívil ou processualista. Naturalmente, é preciso que o profissional seja experiente. “A maior lesão que a pessoa está sofrendo está na deficiência do plano de saúde, justamente no momento em que ela mais está precisando”, lembra a advogada.
Se o que o associado está precisando é de um tratamento médico que a operadora se recusa a pagar e ele acredita que tem direito, o caminho é entrar com um mandado de segurança ou com uma medida cautelar para que o atendimento seja feito prontamente. Nos casos de saúde, a liminar tem caráter de urgência e costuma ser concedida pelo juiz em 24 horas. “Se o cliente quiser ir com todos os documentos ao PROCON, ele pode registrar uma queixa nesse órgão”, acrescenta Cecília Cavalheiro, da Qualicorp.