As armas terapêuticas para Crohn e colite são semelhantes. Descubra quando cada uma delas deve entrar em ação
Por Conceição Lemes


A chegada do Remicade ao mercado significa o fim da linha para os outros remédios? Quem está fora de crise já há um bom tempo pode parar o tratamento? É possível tratar Crohn ou colite ulcerativa com apenas um remédio?
Essas são apenas algumas das muitas dúvidas sobre medicamentos que de tempos em tempos assolam a cabeça de quem tem Crohn ou colite ulcerativa. Por se tratarem de doenças que exigem tratamento para o resto da vida, fala-se muito, e com muita esperança, sobre as novas armas terapêuticas existentes no mercado. Às vezes parece que elas são indicadas para todos os doentes de DII (Doença Inflamatória Intestinal) e que vão resolver tudo. Infelizmente, não é bem assim. Veja o exemplo do infliximab (Remicade), a mais comentada no momento. "O infliximab não é milagroso, não", diz o gastroenterologista Aytan Sipahi, professor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, FMUSP. "Só deve ser indicado quando o arsenal terapêutico tradicional para Crohn não funciona."

Contra o chefe da vigilância, os anti-TNF
O infliximab é o primeiro membro (há outras drogas a caminho) da família dos anticorpos contra o fator de necrose tumoral. Conhecidos pela sigla anti-TNF, resultam da descoberta do envolvimento do sistema imunológico nas doenças inflamatórias intestinais. Mais precisamente, nas que são causadas por uma desregulação no mecanismo de tolerância. Vamos explicar. Certas bactérias moram no intestino sem causar qualquer problema. É como se o órgão fosse um condomínio superpovoado, com todo mundo convivendo numa boa. Sempre que alguém novo chega, o sistema imunológico cadastra o visitante e guarda todos os seus dados na memória. Tanto que, se for do bem, nas próximas entradas será reconhecido pelo esquema de segurança e passará tranqüilamente pelas guaritas. E, assim, a maioria das pessoas desenvolve no decorrer da vida uma convivência pacífica com a sua flora intestinal.
Porém, quem tem doença de Crohn ou retocolite ulcerativa, não. O mecanismo de tolerância está desregulado e o intestino responde de forma exagerada: em vez de os moradores habituais ganharem um "olá" ou "bom dia" nos contatos do dia-a-dia, são recepcionados até com paus e pedras pela equipe de vigilância. "O fator de necrose tumoral (TNF) é o chefe. Ele dá a ordem para os integrantes do sistema de defesa agirem, produzindo o processo inflamatório no intestino", compara dr. Aytan Sipahi. "O infliximab, que é um anticorpo contra o TNF, neutraliza o efeito do chefe da segurança imunológica."

Casos graves de doença de Crohn e fístulas
Sem a menor dúvida, os anti-TNF são um avanço importante que está mudando para melhor a história natural da doença de Crohn. Comprovadamente, o infliximab diminui o número de internações e o de transfusões de sangue por anemia. Além disso, funciona com rapidez - em quatro semanas já se notam seus benefícios. Mas há um obstáculo: como entram proteínas de camundongo na composição, o organismo, após a primeira dose, tende a criar anticorpos contra o medicamento. Em conseqüência, ele às vezes causa reações alérgicas nas doses seguintes. Os anticorpos podem até neutralizar o efeito da medicação.
Por que, então, não se vê tantos portadores de Crohn com esses problemas? É porque muitos doentes tomam também drogas imunossupressoras: azatioprina (Imuram, Imunem), mercaptopurina (Puri-Nethol) metrotexato (Metrotex, Cytosafe Metotrexato) ou ciclosporina (Sandimmum, Sigmasporin, Cyclosporin, Gengraf). Como essas drogas diminuem as defesas imunológicas, elas acabam bloqueando a rejeição ao infliximab. Ou seja, na prática, uma mão lava a outra. "O infliximab é uma arma de retaguarda, que deve ser reservada para situações especiais", defende o dr. Aytan Sipahi. Essas situações especiais são, basicamente: casos graves de Crohn; doença moderada em que o paciente não se adapta à terapêutica tradicional; tratamento de fístulas - fecha 55% a 60%. Isso significa que quem tem colite não pode usar Remicade? Por enquanto, os estudos não deram uma resposta definitiva sobre o uso das drogas anti-TNF na retocolite ulcerativa. Mas há indícios de que possam ser úteis nos casos graves da doença.

Nas crises, os corticosteróides imperam
Na verdade, o arsenal terapêutico é semelhante para as doenças inflamatórias intestinais. O corticosteróide, por exemplo, é a droga mais utilizada no mundo para tirar das crises os portadores de Crohn e de retocolite ulcerativa. Dependendo da gravidade e extensão do processo, utiliza-se a prednisona oral (Meticorten, Predicorten) ou a hidrocortizona na veia (Flebocortid injetável, Hidrocortex, Solu-Cortef). Particularmente nas crises de casos leves, pode-se substituir a prednisona oral pela budenosida (Entocort). A grande vantagem é que, enquanto a prednisona oral atua em todo o organismo, o corticosteróide das cápsulas de budesonida é liberado na região afetada, agindo apenas localmente. Ou seja, provoca menos efeitos colaterais.
A propósito, embora os corticosteróides sejam bastante eficazes para tratar doença de Crohn e colite ativas, as reações adversas são bastante comuns. Insônia, alterações de humor, suor noturno, aumento do apetite e aumento das taxas de glicose no sangue podem se manifestar logo no início, especialmente quando as doses são elevadas. O uso prolongado, mesmo em baixas dosagens, pode provocar desde acne, arrendondamento do rosto (cara de lua) e crescimento excessivo dos pêlos até fraqueza muscular, catarata e hipertensão arterial.

Para controle, 5-aminossalicilatos
e imunodepressores
Nas doenças inflamatórias intestinais, o arsenal terapêutico do tratamento de manutenção também assemelha-se. A prova é que, na doença leve de Crohn e na retocolite ulcerativa leve e moderada, as drogas de eleição são as mesmas: os 5-aminossalicilatos, que controlam bem a maioria dos casos. Eles fazem parte da família de velhos conhecidos de quem tem DII - a sulfassalazina (Azulfin, Salazoprin) e a mesalazina (Asalit, Pentasa), ambas derivadas de sulfas. A sulfassalazina, especificamente, é uma associação de sulfapiridina (uma das primeiras sulfas) com o 5-aminossalicílico (mesalazina).
Já nas colites que não melhoram com esses medicamentos, é necessário utilizar também drogas imunossupressoras, normalmente usadas após transplantes de órgãos para evitar a rejeição: azatiopriona, mercaptopurina, metotrexato e até ciclosporina nos casos agudos. "Na retocolite ulcerativa, quando o paciente chega ao ponto de utilizar a cicloscoporina, que é um imunossupressor maior, uma alternativa é a cirurgia", diz o Dr. Aytan Sipahi. Todo o cólon é tirado e feita uma bolsa com o intestino delgado, que é ligada direto ao reto.
Na doença moderada e grave de Crohn, é necessário também acrescentar drogas imunossupressoras no tratamento de manutenção. A finalidade é fazer com o que o sistema imunológico do intestino não reaja tanto à flora bacteriana normal. "Funcionam em 75% dos portadores de Crohn, mas levam de três a seis meses para agir", observa o Dr. Aytan Sipahi. "É comum os pacientes tomarem junto ciprofloxacina e metronidazol, antibióticos que ajudam a controlar os processos inflamatórios."
Quando esses recursos terapêuticos falham e o portador de Crohn sofre crises agudas constantes, lança-se mão do infliximab. A ação é rápida - em quatro semanas a doença entra em remissão, como é dito no jargão médico. Ou seja, sai-se do sufoco. Há situações em que uma única dose basta, permitindo que se controle o Crohn com azatioprina, por exemplo. Porém, há casos mais graves, que exigem quatro, dez e até doze doses de infliximab.

"Coquetéis" de drogas, a tendência dos tratamentos
A esta altura é provável que os doentes de DII já estejam se perguntando se o fato de tomarem Remicade não os livra de outros remédios. Ou, então, se podem tirar as drogas do tratamento de manutenção quando entram em crise. Vamos por partes. A resposta para a primeira questão é depende. Se você não teve qualquer benefício com a azatioprina, por exemplo, é claro que o seu médico não deve dá-la de novo. Mas se o seu organismo respondeu de alguma forma favoravelmente, a azatioprina deve ser mantida, sim. Isso vale para os demais remédios que esteja usando. A orientação geral é a seguinte: toma-se a dose de manutenção para controlar a doença, e introduz-se o anti-TNF quando o processo inflamatório entrar em crise e não responder às drogas tradicionais.
A resposta para a segunda questão é não - as drogas do tratamento de manutenção não podem ser retiradas quando se entra em crise, a menos que a pessoa esteja muito ruim. Nesse caso sim, se tira um ou outro remédio. Isso vale tanto para Crohn quanto para retocolite ulcerativa. Durante as crises, a regra é não suspender o tratamento de manutenção, mas acrescentar outros medicamentos, como os corticosteróides.
Tudo isso quer dizer que não dá para tratar Crohn e colite só com um remédio? Novamente, depende. Em certos casos dá sim. Em alguns, é possível até manter a doença sob controle sem nenhum medicamento. Mas, de forma geral, é preciso usar mais de uma droga. A tendência, aliás, é tratar as doenças inflamatórias com associações de várias drogas. São os chamados "coquetéis", já adotados com sucesso na aids. A razão é a própria natureza das doenças inflamatórias intestinais. Como vários mecanismos estão envolvidos, a combinação de drogas permitiria agir nos diversos responsáveis pelos processos inflamatórios.
Outra propensão dos especialistas é adotar os probióticos como tratamento adjuvante para todos os casos de Crohn e de colite. Os probióticos são lactobacilos em altas doses. Como se tratam de um exército de bactérias do bem, ajudariam a diminuir o poder de fogo dos elementos da flora intestinal normal, que são exatamente os inimigos mortais dos portadores de Crohn e retocolite ulcerativa. Os probióticos, porém, têm dois inconvientes: custam caro e devem ser tomados sempre.

Medidas úteis para todos que têm Crohn ou Colite
É evidente que o ideal é a cura. Ou, pelo menos, que a curto prazo seja possível controlar o processo inflamatório intestinal de maneira eficaz e sem tantos efeitos colaterais de algumas das drogas usadas atualmente. Mas há algumas medidas que podem ajudar todos os portadores de Crohn e de retocolite ulcerativa a partir de agora. Vamos a elas:
l Procure ter - e manter - um bom vínculo com o seu médico. Essas doenças são crônicas e um bom relacionamento entre médico e paciente é importantíssimo para o sucesso de qualquer tratamento.
l Entre imediatamente em contato com ele caso sinta ou tenha alguma coisa diferente - febre, vômitos, náuseas, piora da diarréia. A interferência precoce na evolução natural da doença às vezes evita complicações maiores.
l Siga à risca o tratamento de manutenção. Não é fácil mas o lado bom compensa: tem menos crises quem faz corretamente.
l Faça o seguimento periódico da doença, de acordo com as orientações do seu médico. Algumas vezes, basta uma consulta a cada dois, três meses. Em outras, precisam-se mais visitas.