A caminho da cura do
Crohn e da Colite Ulcerativa

Um médico belga superespecialista em DII diz que gradualmente a origem da doença está sendo descoberta, e isto poderá levar à sua cura
Dr. Gert Van Assche

O Dr. Gert Van Assche, professor de Medicina da Universidade de Leuven, na Bélgica, tem um currículo extenso: depois de passagens por Belfast, no Reino Unido, e por Paris, na França, fez parte da sua pós-graduação no programa realizado no Canadá, na Universidade McMaster, sob supervisão do professor Stephen Collins, no departamento de pesquisas de doenças intestinais. Recebeu o grau de doutor em medicina, em 1998, com um trabalho de tese sobre receptores de peptídeos gastrintestinais e sua importância na inflamação. Em 2000, após aprovação em todos os exames para especialistas, entrou para o grupo de gastroenterologia do Hospital Universitário de Leuven. Seu foco principal, em clínica e pesquisa, é a doença inflamatória intestinal, onde trabalha com o professor Paul Rutgeerts, uma das maiores autoridades do assunto no mundo. É também revisor de vários jornais médicos internacionais, secretário da Associação Flemish de Gastroenterologia e conselheiro da secção de Imunologia e Microbiologia em Doença Inflamatória Intestinal da Associação Americana de Gastroenterologia(AGA).

O ocupado médico, que hoje está envolvido em numerosas pesquisas com novos agentes biológicos e moléculas pequenas para o tratamento de doença de Crohn e colite ulcerativa, mora numa zona rural próxima à cidade de Leuven com sua mulher Karen, que é engenheira civil, e os três filhos do casal (duas meninas e um menino), todos em idade pré-escolar. Com este background, que a princípio pode sugerir o perfil de uma pessoa extremamente séria e sisuda, o Dr. Assche é, ao contrário, uma pessoa alegre e comunicativa. Entre um trabalho e outro, ele conseguiu tempo para responder a algumas perguntas para a ABCD em Foco. Leia a seguir:

• Na sua opinião, quais são os fatores responsáveis pela demora no diagnóstico da Doença Inflamatória Intestinal?

Apesar de nas últimas décadas as Doenças Inflamatórias Intestinais (DII) terem estado relativamente presentes tanto nos EUA quanto na Europa Ocidental, vários fatores acarretam a demora de um diagnóstico firme em muitos pacientes. São eles: Primeiro, os sintomas iniciais das DII são freqüentemente inespecíficos. Perda de peso, artralgia, dor abdominal e até diarréia são ocorrências comuns na vida humana. Segundo, os pacientes podem se sentir envergonhados para falar sobre evacuações. Terceiro, a Síndrome do Intestino Irritável e a perda de sangue por hemorróidas ainda são mais comuns que a DII e acabam sendo responsabilizadas pelos sintomas como um diagnóstico plausível, ao invés do Crohn e da colite ulcerativa.
Saindo dos Estados Unidos e da Europa Ocidental e indo para partes do mundo onde doenças infecciosas intestinais são muito mais comuns, a gastroenterocolite aguda e as doenças parasitárias acabam por dificultar o diagnóstico, principalmente quando o paciente procura o clínico geral. O atraso no diagnóstico de DII num adulto, sem complicação da doença, resulta apenas em frustração - mas na criança pode prejudicar o desenvolvimento, algumas vezes de forma irreversível. Um aumento da conscientização na comunidade médica em geral (clínicos, gastroenterologistas, pediatras, cirurgiões, etc.) sobre o Crohn e a colite ulcerativa pode diminuir a resistência à colonoscopia e favorecer o diagnóstico. Além disso, organizações como a ABCD podem alertar a população sobre a DII.

• O número de casos de DII está aumentando na Europa?

A incidência e prevalência da DII na Europa são geograficamente distribuídas. Na Europa Ocidental (Escandinávia, Reino Unido, Países Baixos e Alemanha) tem havido um aumento de incidência da doença de Crohn, enquanto os casos de colite ulcerativa permanecem estáveis nos últimos 20 anos. Mesmo que exista uma maior conscientização médica que possa ter contribuído maior incidência de Crohn, parece haver um aumento real dos casos. Nos últimos anos, a incidência do Crohn tem se estabilizado nos países do Norte, mas a mesma evolução pode ser verificada atualmente no Sul da Europa, como Grécia e Portugal. A razão exata para estas mudanças ainda não é clara, mas alterações de hábitos dietéticos e conservantes alimentares são fatores prováveis.

• E a incidência de DII ao redor do mundo?

A incidência da doença de Crohn tem aumentado primeiramente em países como Austrália e África do Sul, mas evolução similar vem ocorrendo na América Latina e países do Centro-Oeste Europeu. As razões exatas para este quadro de mudanças na incidência da DII são obscuras, mas parece que os fatores ambientais têm grande responsabilidade, maior até que as influências genéticas. Nos países de clima tropical, a DII tem aparecido com maior freqüência em áreas urbanas, o que reforça a idéia de mudanças do estilo de vida como fator predisponente para a patogênese destas doenças.

• O senhor vê alguma relação entre “junk food” e DII?

Apesar de a ingestão de alimentos ricos em açúcar na infância ter sido relacionada hipoteticamente com a patogênese da doença de Crohn, uma associação direta entre fast food e o surgimento de uma DII nunca foi demonstrada. Mesmo que não se possa excluir completamente uma relação causal, parece que a introdução deste tipo de alimento nos hábitos da população é uma indicação da mudança do estilo de vida e dos hábitos de higiene e alimentação.

• Como o senhor aconselha os pacientes sobre o uso de medicamentos fortes por períodos prolongados?

Para a maioria dos tratamentos de longo prazo para a doença de Crohn, há um preço a pagar pela sua eficácia. Os efeitos colaterais são uma realidade e os pacientes devem ser convencidos de que estes tratamentos trarão benefícios. Pacientes com sintomas debilitantes ou com complicações da doença, freqüentemente apresentam melhora marcante na sua qualidade de vida e a manutenção do tratamento médico é aceito de forma fácil. Para aqueles com crises esporádicas de colite ulcerativa ou com doença de Crohn ileal, com pouca atividade inflamatória, é mais difícil ver vantagens em tomar várias pílulas diárias por décadas. Mesmo que a medicina baseada em evidências possa determinar todas as nossas decisões, os pacientes precisam de argumentos mais personalizados para serem convencidos do benefício do tratamento de longo prazo. A prevenção de ressecções intestinais, a cicatrização de fístulas e a boa qualidade de vida no trabalho e na família são os pontos de maior relevância para os pacientes.

• As pesquisas que estão sendo realizadas atualmente poderão trazer novas e eficazes drogas terapêuticas?

Na era atual de medicina baseada em evidência as pesquisas são necessárias para dar suporte à indicação de uma nova droga e mostrar que sua toxicidade tem perfil tolerável. Estudos controlados, randomizados, têm possibilitado aos médicos cuidar de portadores de DII com drogas poderosas, como o anticorpo anti-TNF, o Infliximabe. Este composto também tem mostrado eficácia no tratamento de alguns casos de colite ulcerativa refratária. Mesmo que o advento de agentes biológicos tenha revolucionado o tratamento da DII refratária, ensaios clínicos serão necessários no futuro, para desenvolver pequenas moléculas com boa eficácia e simples administração por via oral. O desenvolvimento de drogas é sempre uma aventura arriscada. A eficácia não é o único critério para o sucesso de um novo composto. A toxicidade inesperada pode interceptar sua liberação no arsenal terapêutico. O Natalizumabe (Tysabri), um inibidor seletivo de adesão molecular, pareceu ser eficaz na doença de Crohn, mas três casos de uma rara e potencialmente letal alteração cerebral frearam o seu prosseguimento.

• Como lidar com o estresse emocional e a depressão em pacientes de DII?

Na metade do último século, quando a percepção das DIIs como um problema clínico foram descobertas, estas doenças crônicas foram classificadas como desordens psiquiátricas. A evolução de nosso conhecimento sobre o sistema imune mostrou que um distúrbio imunológico de base tem envolvimento na patogênese, mas o estresse e distúrbios emocionais ainda são considerados responsáveis por numerosas crises de atividade da colite ulcerativa. Por outro lado, assim como em qualquer outra doença crônica, as DIIs por si só podem levar a distúrbios emocionais e mesmo à depressão secundária.
É missão do médico dar suporte ao paciente, oferecendo alguma solução para seus problemas individuais. A melhoria da qualidade de vida deve sempre ser o objetivo primordial do tratamento. Se houverem mudanças severas do humor e sinais de depressão evidentes, os pacientes devem ser encaminhados a um aconselhamento psiquiátrico para serem avaliados e ficar esclarecido se são exclusivamente relacionadas com o fato de conviverem com uma doença crônica. Grupos de auto-ajuda têm um papel importante ao oferecerem informação correta sobre a DII e sugerirem estratégias de melhor convívio para o estresse emocional. Isto se torna ainda mais importante para os adolescentes, que têm que lidar com sua doença no momento em que sua vida sofre as revolucionárias mudanças acarretadas pela puberdade.

• O transplante de células-tronco poderá ajudar os pacientes de DII?

Alguns pacientes com doença de Crohn e colite ulcerativa ainda não respondem a qualquer tratamento existente, mesmo os biológicos mais avançados. Portanto, as opções terapêuticas oferecidas para estes casos têm sido cada vez mais invasivas. Relatos recentes de ablação da medula óssea e transplante autólogo de medula óssea em pacientes com doença de Crohn, levantaram a discussão do quão longe devemos ir para tentar erradicar a doença. Partindo do princípio de que a base do mecanismo patogênico da DII parece ser a perda da tolerância à microflora residente, soa lógico olhar para uma população de células-tronco que possa maturar-se em células dendríticas, que não mais disparariam o gatilho da resposta imune contra estas proteínas bacterianas. Entretanto, devemos perceber que o conhecimento que temos da população de células-tronco no intestino é muito preliminar e anos de pesquisa serão necessários para que esta terapêutica seja ofertada aos doentes refratários.

• Conseguiremos alcançar a cura da DIIs e teremos capacidade de prevenir estas doenças?

Enquanto não conhecermos o gatilho envolvido na perda da tolerância do sistema imune que resulta numa reação inflamatória descontrolada, não poderemos curar a doença de Crohn ou a colite ulcerativa. Entretanto, estamos descobrindo, gradualmente, os mecanismos básicos da origem da doença e isto poderá nos levar a promover a cura das DIIs. Se conseguirmos identificar porque o sistema imune perde sua tolerância às bactérias da flora intestinal residente, e se conseguirmos restabelecer esta tolerância permanentemente, as DIIs estarão, a meu ver, curadas. Quando tivermos estes conhecimentos estaremos aptos a prevenir a doença em indivíduos suscetíveis. No momento, todas as terapias médicas e cirúrgicas têm como objetivo final a indução de uma remissão de longo prazo com boa qualidade de vida. A única cura que podemos oferecer é a colectomia total com anastomose íleo-anal, em casos de colite ulcerativa. Entretanto, em razão de a anastomose com bolsa íleo-anal poder levar a certos inconvenientes a longo prazo, que podem interferir com a qualidade de vida em alguns pacientes, as alternativas de tratamento clínico sempre devem ser consideradas inicialmente desde que não haja risco de toxicidade severa para os pacientes.

• Qual o seu conselho para as pessoas que têm DII?

As doenças inflamatórias intestinais (DII) são crônicas, recidivantes, com sintomas que podem debilitar, embora nem sempre estes sintomas sejam respeitados pelas outras pessoas. Os pacientes devem saber que todos os dias milhares de pesquisadores e profissionais da área da saúde estão batalhando para melhorar o seu cuidado. Desde o trabalho básico de sustentação no laboratório até o desenvolvimento clínico da droga e times de suporte ao paciente, nenhum esforço é poupado para encontrar soluções seguras e eficazes. Neste meio tempo, eu encorajaria cada paciente a manter uma atitude positiva frente a sua doença e a viver uma vida o mais normal possível. Fazendo isto, eles serão modelos para aqueles recém diagnosticados, que estão confusos por uma série de questões que afloram suas cabeças, a respeito do seu futuro. Finalmente, ter informações é a chave, e pacientes devem estar cientes de que os médicos estarão sempre ao seu lado para responder às suas questões. A boa relação médico-paciente tem provado ser um prenúncio de uma melhor evolução para os pacientes com doença inflamatória intestinal.